Postectomia (circuncisão)

Havendo suspeita de fimose, todo o paciente deverá ser avaliado pelo médico urologista. Após anamnese e exame físico, cada caso será individualizado e a melhor conduta será tomada pelo médico em conjunto com o paciente, ou familiar responsável. Se a fimose causa obstrução do trato urinário, o paciente provavelmente será uma postectomia ou outra técnica cirúrgica referida, como plastia prepucial, ou até mesmo dilatar a abertura prepucial sem remover tecido. Alguns recomendam o uso de cremes esteróides como tratamento efetivo não invasivo, mesmo nas fimoses adquiridas Assim, o tratamento da fimose pode ser conservador ou cirúrgico

Tratamento conservador: na última década, houve o advento do uso tópico de medicamentos e antiinflamatórios esteróides e não-esteróides para o tratamento dos prepúcios ditos não retráteis. O tratamento inicial com aplicação tópica de corticosteróides pode ser indicado devido à sua baixa morbidade,
por ser indolor, não traumático e principalmente pelo baixo custo. A literatura tem demonstrado a eficiência do tratamento tópico com esteróides para aliviar a estenose prepucial. Este tratamento se baseia no efeito da aceleração do crescimento e expansão do prepúcio, que ocorre normalmente ao longo de vários anos e que geralmente resulta no alívio espontâneo da condição não retrátil.

Tratamento cirúrgico: a postectomia clássica consiste na retirada parcial ou completa do prepúcio com a aproximação das margens da pele à borda mucosa restante do prepúcio. Uma alternativa cirúrgica à postectomia clássica em pacientes mais jovens é a utilização de aparelhos e dispositivos plásticos.

Ao nascimento e ao longo dos primeiros anos de vida, a grande maioria dos meninos apresenta o prepúcio exuberante e aderido à glande (prepúcio não retrátil), tendo, portanto uma superfície comum, cuja individualização será progressiva durante o crescimento, podendo estender-se até a adolescência. Neste período, glande e prepúcio somente poderão ser separados ao se exercer uma tração exagerada para baixo, no sentido da raiz do membro. Qualquer tentativa intempestiva de separá-los, além da dor, poderá levar à formação de “anel” fibrótico, inelástico conhecido por fimose.

A higiene dos genitais masculinos nos primeiros anos de vida deve-se restringir apenas à parte que pode ser exposta exercendo-se ligeira tração, sem desconforto para a criança. Deve-se assim, evitar as tais “massagens” ou ” exercícios” preconizados amplamente pelos pediatras. Também não se deve retirar o prepúcio em tenra idade apenas com o objetivo de “higiene” naquele local naturalmente selado pela natureza. No caso do menino ter infecções repetidas (balanopostites) com grande acúmulo de esmegma (secreção esbranquiçada e malcheirosa própria desta região quando não higienizada), muitas vezes um descolamento da pele sob anestesia local tópica é suficiente.

As contra-indicações gerais ou as não recomendadas são: nos prematuros, e nas anomalias congênitas penianas, como hipospádias, epispádias, chordée sem hipospádia, pênis coberto e no embutido. Sem dúvida, a intervenção cirúrgica não é necessária para todas as crianças com aderências bálano-prepuciais ou com prepúcio não retrátil. Existem apenas algumas indicações médicas para a circuncisão:

• Fimose verdadeira – é aquela que se apresenta como uma cicatriz esbranquiçada e é rara antes dos cinco anos de idade;
• Bálano-postites recorrentes – episódios recorrentes de eritema e inflamação prepucial, às vezes, com corrimento purulento, que não respondem ao tratamento com compressas mornas, e antibioticoterapia local ou sistêmica. Indicada após os dois anos de idade ou em crianças com controle esfincteriano diurno;
• Infecções recorrentes do trato urinário – a menor incidência de infecção do trato urinário (ITU) em lactentes masculinos circuncidados sugere que é possível uma infecção ascendente a partir do prepúcio. A postectomia pode ser oportuna nos casos de ITU recorrente e em anormalidade do trato urinário, anatômico, ou naqueles com disfunção vésico-esfincteriana, que fazem cateterismo uretral intermitente limpo. Um estudo multicêntrico, examinando pacientes com refluxo vésico-ureteral e história prénatal de hidronefrose, refere uma diferença estatística importante em 63% dos meninos não circuncidados com refluxo e ITU, comparados com 19% dos circuncidados, ambos os grupos em quimioprofilaxia. Estes achados sugerem que a remoção do prepúcio pode proteger contra as ITU nos meninos com refluxo e, possivelmente, também em alguns casos de anomalias obstrutivas;
• O adolescente que ainda não conseguir expor completamente sua glande pode ter uma masturbação dolorosa e dificuldades da penetração no início da atividade sexual.