Como deve ser feita a avaliacao dos homens antes da TRH (Terapia de Reposicao Hormonal)

testosterona

Na prática contemporânea, há uma infinidade de modalidades de terapia de reposicão com testosterona (TRH) na forma de agentes orais, géis, adesivos, agentes transnasais, injeções subcutâneas e intramusculares.

Vários dos chamados agentes alternativos estão disponíveis para os pacientes, especialmente aqueles para quem a fertilidade é uma grande preocupação, na forma de citrato de clomifeno, inibidores da aromatase e gonadotrofina coriônica humana.

As diretrizes da AUA sobre deficiência de testosterona (T) e TRH (2018), em homens com T baixa (níveis de T total ≤ 300 ng/dL) antes de TRH, recomendam avaliar esses homens para a presença de sintomas mamários de ginecomastia, seu interesse em fertilidade, um hematócrito basal, e um nível de PSA em homens com mais de 40 anos de idade.

As diretrizes da Associação Europeia de Urologia sobre hipogonadismo masculino (2020), recomendam avaliação semelhante nesses homens, acrescentando a história de perda de densidade óssea. No entanto, não há orientação sobre como um profissional individual deve definir qual modalidade é ideal para um determinado paciente.

Há alguns anos, usamos uma lista de verificação de TTH para orientar os pacientes sobre o modo ideal de terapia e orientar os prescritores quanto à necessidade de uma avaliação adicional do paciente.

Fatores como PSA basal e nível de hematócrito, considerações sobre a próstata, risco de transferência, interesse em fertilidade, histórico de eventos cardiovasculares, uso de medicação anticoagulante e presença de sintomas mamários ou ginecomastia são considerações importantes na decisão de iniciar TTH, bem como definir a modalidade terapêutica ideal.

As diretrizes da AUA aconselham os médicos a levar em consideração as preferências do paciente antes de iniciar o TRH. Identificar as preferências do paciente é fundamental para melhorar a adesão e adesão ao tratamento. Relatórios contraditórios foram publicados em relação à preferência do paciente. Por exemplo, um estudo relatou que mais da metade dos pacientes optou por injeções seguidas de gel de T, porém, neste relato, essas escolhas foram significativamente relacionadas ao menor preço da terapia injetável. Gel contra injeção: 79% preferiram o TTH transdérmico por conveniência, facilidade de uso, não necessidade de ir ao consultório médico para receber injeções e evitar dor. Nosso objetivo inicial é identificar a preferência do paciente sem que outros fatores influenciem sua decisão.

Custo
Em grande parte do mundo, a TRH não é um benefício de prescrição coberto por planos de saúde. Em algumas partes do mundo, algumas modalidades são cobertas. Em nossa prática clínica, fornecemos uma lista de medicamentos de TRH para pacientes que apresentam todas as opções de marca e genéricos e sugerimos ao paciente que explore o custo da terapia. Definir expectativas realistas para os pacientes em relação aos custos de longo prazo é um passo inicial valioso no gerenciamento de um programa de TRH.

Nível de hematócrito de linha de base
As diretrizes recomendam medir um nível de hematócrito antes de iniciar a TRH. Se este nível for elevado > 50%, uma investigação deve ocorrer para definir a etiologia dessa elevação, que inclui problemas hematológicos, apneia obstrutiva do sono (AOS), doença pulmonar ou pacientes que vivem em elevadas altitudes.

É bem conhecido que a TRH pode estar associada à elevação do hematócrito e possivelmente policitemia resultante do aumento da atividade eritropoiética. Foi relatado que homens com AOS têm o dobro do risco de policitemia, em comparação com homens sem AOS após o início da CTT (20% vs 10%).

A policitemia está associada a consequências potencialmente graves, como eventos venotromboembólicos (TEV), infarto do miocárdio, e acidente vascular cerebral. Dada a associação entre CTT e policitemia, homens com DT em nossa prática são rastreados para AOS usando questionários validados. Uma pontuação STOP-BANG ≥3 tem uma sensibilidade/especificidade para o diagnóstico de AOS de 87%/30%, respectivamente. Se esses questionários sugerirem que um paciente está em risco moderado-alto de AOS, eles são encorajados a se submeter a um teste de apnéia do sono em casa antes de iniciar a TRH.

Nível de PSA de linha de base
As diretrizes recomendam avaliar os pacientes antes da TRH para um histórico de câncer de próstata e medir um nível basal de PSA em homens com mais de 40 anos de idade, antes que a TRH seja iniciada. Vários estudos relataram uma prevalência de câncer de próstata em homens com T baixo entre 15% e 30%. Vale a pena notar que Morgentaler em 1999 mostrou que 14% dos homens com DT e PSA ≤4 ng/mL tinham câncer de próstata concomitante comprovado por biópsia. Embora haja um rótulo contraindicando TRH em homens com câncer de próstata, a prática contemporânea questionou tal abordagem e o acúmulo de dados sugere que, pelo menos em homens com próstata câncer THH pode ser considerado. Isso é suportado pelas diretrizes AUA de 2018.

Risco de transferência
As diretrizes recomendam discutir o risco de transmissão de T exógeno para crianças e mulheres de homens usando TRH transdérmico (transferência, TF). De fato, há um aviso de caixa preta para isso nos EUA. O TF pode levar ao hiperandrogenismo com virilização em mulheres e puberdade precoce em crianças. Solicitamos a todos os pacientes o contato com meninos pré-púberes, bem como mulheres de qualquer idade ou mais, bem como a frequência desse contato. Todo candidato a TRH transdérmico é atribuído a um baixo risco de TF, dada a chance de contato inadvertido com crianças. No entanto, todos os homens com contato regular com meninos ou meninas pré-púberes são considerados de alto risco para TF e, nesse grupo de pacientes, recusamos prescrever CTT transdérmica. O maior risco de FT é através do contato direto pele a pele, 60% do T aplicado pode ser recuperado diretamente da pele não lavada 8 horas após a aplicação e 14% se a pele foi lavada.Um único estudo demonstrou que até 13% da dose aplicada na axila pode ser recuperada de roupas não lavadas e, após a lavagem, até 3% da dose permanece. Vale ressaltar também que após a lavagem das roupas, aproximadamente 6% da dose T também foi encontrada em outras roupas. Os pacientes devem sempre ser lembrados de lavar bem as mãos após a aplicação do gel/creme. Os pacientes e seus familiares muitas vezes não estão cientes desse risco de TF e não tomam precauções para reduzi-lo, apesar de uma advertência clara no rótulo desses produtos. Potenciais repercussões legais resultaram da falha dos médicos em documentar essa conversa no prontuário do paciente.

Fertilidade
Recomenda-se uma avaliação da saúde reprodutiva antes do início da TRH se o paciente com DT estiver interessado em fertilidade no futuro. A maioria dos pacientes desconhece o impacto da TRH exógena na espermatogênese. Estudos de contracepção mostraram que aproximadamente 70% dos homens se tornam azoospérmicos dentro de 6 meses após o início do TRH. 84% dos homens recuperam uma concentração de esperma de ≥20 milhões/mL 4 meses após a cessação do TRH. Apenas metade retorna ao esperma pré-tratamento em níveis de concentração de espermatozóides. Importante entender que esses estudos contraceptivos foram realizados em homens jovens sem DT, usando TRH exógena por um período de 12 meses, e deve-se ter cautela na extrapolação dos dados de recuperação da espermatogênese para a população com DT, especialmente aqueles homens usando TRH por períodos superiores a 1 ano. Assim como no risco de transferência, a documentação do interesse reprodutivo do paciente deve ser registrada no prontuário. Para esses pacientes, utilizamos citrato de clomifeno (CC), hCG ou inibidores de aromatase (AI), quando apropriado.

Nível de linha de base LH
As diretrizes recomendam avaliar um nível de LH entre homens com T baixa para definir o tipo de hipogonadismo em um esforço para definir a necessidade de imagem da hipófise/hipotálamo e estabelecer um nível basal antes de iniciar a TRH ou tratamentos alternativos (CC, hCG, AI).

Um nível sérico de LH também pode ajudar a orientar a tomada de decisão clínica na avaliação da candidatura do paciente a essas terapias alternativas. Estudos anteriores sugeriram que a capacidade de atingir níveis terapêuticos de T diminui com níveis basais altos de LH. Em homens usando CC, o nível de LH durante o tratamento informará ao médico se a hipófise responde ao CC ou não (aumento nulo ou mínimo no nível de LH). Para o paciente cujo nível de LH não aumenta em CC, um aumento de dose não fará diferença no nível de T, enquanto homens com um nível de LH aumentado, mas com um aumento menos que satisfatório de T sérico podem se beneficiar de um aumento de dose de CC.

Nível de prolactina
As diretrizes recomendam avaliar os níveis de prolactina antes de iniciar a TRH em homens com níveis baixos de T combinados com LH baixo ou baixo/normal para não perder a coexistência de uma lesão hipofisária (como um prolactinoma). O prolactinoma ainda é considerado uma doença rara com prevalência de 75 a 115 casos por 100.000 por ano, no entanto, a falta de diagnóstico pode resultar na perda de uma possível lesão ocupante de espaço (compressão do quiasma óptico e risco de hemianopsia bitemporal) ou na possibilidade de manejo do paciente com medicamentos para reduzir o nível sérico de prolactina sem a necessidade de TRH formal (bromocriptina, cabergolina)

Para homens com T sérica baixa com níveis de LH baixo/baixo normal, obtemos um nível de prolactina e, se persistentemente elevada, uma ressonância magnética da hipófise é realizada.

Medicamentos anticoagulantes
Medicamentos anticoagulantes (ACM) não são mencionados em nenhuma diretriz, no entanto, sugerimos que todos os pacientes em ACM explorando injeções de TRH subcutânea (SC) ou intramuscular (IM) devem ser aconselhados sobre problemas de sangramento e formação de hematoma. Estima-se que a incidência de hematoma seja de até 2% após pequenos procedimentos em homens em ACM. Em pacientes em uso de CTT SC ou IM, sugerimos fortemente que os pacientes considerem o uso de modalidades não injetáveis. Nós nos recusamos a usar pellets T implantáveis ​​em homens usando ACM. Em nossa prática, o ácido acetilsalicílico (AAS), independentemente da dose, não é considerado uma contraindicação para terapias injetáveis/implantáveis.

Risco de Eventos Venotromboembólicos (TEV)
Em 2014, o FDA nos EUA mudou o rótulo dos produtos T, com um alerta de caixa preta para o desenvolvimento de TEV. No entanto, revisões sistemáticas geradas para documentos de diretrizes não conseguiram mostrar tal ligação. Dito isso, todos os pacientes devem ser questionados sobre eventos prévios de TEV. Homens com histórico de TEV durante o uso de TRH são aconselhados de que podem precisar de avaliação adicional, incluindo liberação por um hematologista, antes de receber nossa prescrição de TTH. Homens com TEV prévio sem qualquer forma de TRH passam por uma revisão de seus registros hematológicos anteriores e podem precisar de liberação hematológica. Enquanto em TTH, um nível de hematócrito é medido pelo menos a cada 6 meses.

História de eventos cardiovasculares
O painel de diretrizes da AUA, que incluiu um cardiologista, afirmou definitivamente que os homens com DT devem ser aconselhados de que a DT está associada a um risco aumentado de MACE (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares). No momento, não há evidências definitivas ligando o TRH a um aumento ou diminuição desses eventos cardiovasculares. Excluindo 4 estudos toda a literatura restante é neutra ou sugere um risco menor de MACE em TTH usuários. Muitos especialistas acreditam que esses 4 artigos são metodologicamente falhos e que não devem afetar nossa tomada de decisão a esse respeito. A diretriz da AUA incentiva os prescritores de TRH a documentar rotineiramente um histórico CV abrangente de todos os candidatos a TRH, incluindo informações sobre infarto do miocárdio prévio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva ou hipertensão não controlada. Com base apenas na opinião de especialistas (como foi um critério de inclusão para estudos anteriores de TRH), as diretrizes recomendam que o TRH seja adiado por um período de 3 a 6 meses em homens que tiveram um evento cardiovascular recente.

História de câncer de mama/ginecomastia
Os rótulos dos produtos T também afirmam que o câncer de mama é uma contraindicação à TRH, dada a aromatização do T aos estrogênios. Antes da TRH, os pacientes devem ser questionados sobre a presença de quaisquer sintomas mamários, incluindo sensibilidade mamária ou mamilar, secreção mamilar, e devem ser examinadas para definir se existe ginecomastia pré-existente. A ginecomastia é um fator de risco para câncer de mama, com até 3% dos homens com ginecomastia desenvolvendo câncer de mama, e naqueles homens com história familiar de câncer de mama, essa prevalência sobe para 7%. Se a ginecomastia for confirmada, orientamos o paciente a agendar uma mamografia (com ou sem ultra-som) para definir a natureza do tecido mamário. Um estudo relatou que aproximadamente metade dos homens que se queixam de sintomas mamários/ginecomastia após TRH tinha ginecomastia pré-existente. elas tinham testosterona baixa. Mais uma vez, a documentação clara de um exame de mama normal é um passo importante para os médicos antes de iniciar o TRH.

RESUMO
Uma lista de verificação de terapia pré-TRH é uma lista sistemática de fatores/condições que devem ser avaliados. Percorrer esta lista ajudará a definir se é necessária uma avaliação adicional para o paciente com déficit de Testosterona antes de iniciar o TRH e pode ajudar a definir qual modalidade é ideal para cada paciente. Esta lista de verificação ajudará de alguma forma a proteger o médico que prescreve no ambiente médico-legal da TRH cada vez mais tenso.

Fonte Bibliográfica:

The Journal of Sexual Medicine – EXPERT OPINION| VOLUME 19, ISSUE 8, P1214-1217, AUGUST 01, 2022

https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(22)01259-0/fulltext

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