A incontinência urinária em homens após prostatectomia radical é uma complicação frequente, com impacto significativo na qualidade de vida.
O tipo mais comum é a incontinência urinária de esforço, causada principalmente por disfunção do esfíncter uretral externo devido à lesão anatômica ou neuromuscular durante a cirurgia.
Fatores de risco incluem idade avançada, sintomas urinários prévios, maior índice de massa corporal, e técnicas cirúrgicas que não preservam estruturas como o colo vesical ou e menor comprimento da uretra membranosa.
Os principais fatores do paciente associados à recuperação mais rápida da continência são idade mais jovem, IMC mais baixo, maior comprimento da uretra membranosa (MUL), menor volume prostático e ausência de procedimentos prévios como RTU ou enucleação prostática. O comprimento da uretra membranosa ≥26 mm e a preservação do feixe neurovascular (NVB) durante a prostatectomia robótica estão fortemente correlacionados com taxas superiores de recuperação da continência em até 90 dias.
Entre as técnicas cirúrgicas, há evidência robusta de que a prostatectomia radical robótica assistida (RARP), especialmente com abordagem Retzius-sparing (RS), está associada a melhores taxas de continência precoce em comparação com a laparoscópica ou aberta. A preservação do colo vesical, dos ligamentos pubo prostáticos e do feixe neurovascular, bem como reconstruções funcionais da uretra, como a SFUR, também contribuem para recuperação mais rápida da continência. A preservação dos músculos do assoalho pélvico, em especial o músculo pubo perineal, é um fator independente para a continência precoce.
Quanto às intervenções precoces, o treinamento do assoalho pélvico iniciado no pré-operatório e mantido no pós-operatório, especialmente quando guiado por biofeedback ou por profissional especializado, acelera a recuperação funcional nos primeiros meses. O uso de ultrassonografia transperineal ou transretal para orientar o treinamento muscular mostrou-se superior à orientação verbal isolada.
Em resumo, os preditores mais relevantes são: idade, IMC, comprimento da uretra membranosa, volume prostático, preservação anatômica (uretra, feixe neurovascular, colo vesical, músculos do assoalho pélvico), técnica cirúrgica (RARP, Retzius-sparing, reconstrução funcional uretral) e início precoce de fisioterapia guiada.
O diagnóstico da incontinência urinária em homens após prostatectomia radical deve ser realizado por meio de anamnese detalhada, exame físico, uso de questionários validados (ex: ICIQ-UI SF), diário miccional e teste de absorventes para quantificação objetiva da perda urinária. Exames complementares, como cistoscopia e/ou estudo urodinâmico, são indicados em casos de dúvida etiológica ou planejamento cirúrgico.
O tratamento é escalonado: inicia-se com medidas conservadoras, como treinamento dos músculos do assoalho pélvico (exercícios de Kegel), fisioterapia e modificações de estilo de vida. Em casos de sintomas de bexiga hiperativa associados, pode-se considerar antimuscarínicos ou agonistas beta-3; o uso de duloxetina é off-label.
Se não houver resposta após 6-12 meses de tratamento conservador, indica-se abordagem cirúrgica. Para incontinência leve a moderada, slings masculinos são opção; para casos moderados a graves, o esfíncter urinário artificial é considerado padrão-ouro, com altas taxas de sucesso, embora haja risco de complicações e necessidade de revisões. O uso de agentes bulking é reservado para casos selecionados, com eficácia limitada.
Segundo a American Cancer Society, a taxa de incontinência urinária persistente após prostatectomia radical varia entre 12% e 16%, e cerca de 8% a 9% dos pacientes necessitam de procedimentos adicionais. A maioria dos homens apresenta melhora progressiva nos primeiros meses, mas uma minoria permanece com sintomas persistentes.
Portanto, o manejo deve ser individualizado, considerando gravidade, impacto na qualidade de vida e preferência do paciente, sempre fundamentado em avaliação multidimensional e abordagem escalonada.
Para pacientes com incontinência persistente após 6-12 meses de tratamento conservador, a indicação cirúrgica deve ser considerada. O tipo de cirurgia depende da gravidade da incontinência:
- Slings masculinos: indicados para casos leves a moderados, com bons resultados em pacientes selecionados.
- Esfíncter urinário artificial (EUA): considerado padrão-ouro para incontinência moderada a grave, especialmente o modelo AMS 800™.
O implante do esfíncter urinário artificial é indicado em pacientes com incontinência de esforço moderada a grave, refratária ao tratamento conservador e sem contra indicações locais (ex: estenose uretral não tratada, infecção ativa). O procedimento consiste na colocação de um dispositivo composto por um manguito periuretral, bomba escrotal e reservatório abdominal, permitindo ao paciente controlar a micção manualmente.
A eficácia do ESFÍNCTER é bem estabelecida: meta-análise recente mostra redução média de 4 absorventes/dia e melhora significativa da qualidade de vida. A taxa de “dry rate” (sem uso de absorventes) é de aproximadamente 52%, enquanto a taxa de “social dry” (0-1 absorvente/dia) chega a 82%. Estudos randomizados e revisões sistemáticas indicam que o esfíncter apresenta resultados superiores aos slings em pacientes com maior gravidade de sintomas, embora ambos melhoram significativamente a qualidade de vida.
Complicações do ESFÍNCTER incluem infecção (0,5-10,6%), erosão uretral (2,9-12%), atrofia uretral (1,6-11,4%) e falha mecânica, com necessidade de revisões cirúrgicas em até 36% dos casos em 5 anos. A satisfação do paciente é elevada (>80%), desde que haja adequada seleção e orientação pré-operatória.
Em resumo, o esfíncter urinário artificial é a principal opção cirúrgica para incontinência urinária pós-prostatectomia moderada a grave, com evidência robusta de eficácia e segurança, sendo recomendado por sociedades internacionais como a International Consultation on Incontinence. A escolha do tratamento deve ser individualizada, considerando gravidade, perfil do paciente e expectativas.
Os predictores mais recentes e baseados em evidências para a recuperação da continência urinária após prostatectomia radical incluem fatores do paciente, técnicas cirúrgicas e intervenções precoces.
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