Este texto foi publicado no Journal of Sexual Medicine. É um parecer sobre o assunto do Dr.
Matthew J Ziegelmann (Mayo Clinic, Rochester, United States),que é um expert em c de Peyronie.
A deformidade da doença de Peyronie (DP) apresenta-se em vários formatos e tamanhos: curvatura, encurtamento e o que é chamado de “deformidade por perda de volume” (VLD). VLD são alterações focais ou mais difusas no perímetro peniano e são observadas em até 65 % de pacientes com DP. Os exemplos incluem recuo unilateral (indentacão) e ampulheta (estreitamento circunferencial). Em casos graves, a reentrância e a ampulheta podem causar flambagem peniana durante a relação sexual com penetração. “Efeito dobradiça” é um achado do exame físico que se refere à flambagem quando pressão axial é aplicada à glande. As deformidades da DP são o resultado da expansão assimétrica da túnica albugínea durante a ereção peniana. A túnica albugínea é uma estrutura de duas camadas nas faces dorsal e lateral da haste peniana. Os dados são limitados, mas uma hipótese é que o VLD pode ser o resultado da redução da elasticidade nas fibras circulares internas, em oposição às fibras longitudinais externas, que podem contribuir mais para a curvatura. As VLDs estão associadas a sintomas mais significativos e podem ser mais difíceis de tratar.
A DP é uma preocupação de qualidade de vida. Um modelo de cuidado de tomada de decisão compartilhada garante os melhores resultados para os pacientes. Existem agora várias diretrizes baseadas em evidências para o diagnóstico e tratamento da DP.
Se um paciente estiver suficientemente incomodado e pretender prosseguir o tratamento, recomenda-se uma avaliação objetiva do pênis ereto no consultório. Isto é particularmente relevante para deformidades de indentação. Fotografias caseiras são úteis, mas podem deturpar o recuo devido à rigidez da ereção, iluminação e ângulo da câmera inconsistentes.O comprimento e a curvatura do pênis podem ser estimados no consultório com uma régua e um goniômetro, respectivamente, embora com uma margem de erro.
Objetivamente quantificar deformidades de indentação com base na avaliação realizada pelo profissional é mais desafiador. A gravidade percebida da indentação pode variar significativamente de acordo com a firmeza da ereção, ressaltando a necessidade de garantir uma rigidez consistente ao comparar os resultados pré e pós-tratamento. Também carecemos de ferramentas validadas para quantificar de forma confiável o perímetro peniano. Alguns especialistas usarão uma régua flexível e/ou um barbante, mas outros simplesmente descrevem qualitativamente o recuo (leve, moderado ou grave). Dadas essas limitações, muitas vezes confio na percepção do paciente para determinar se o tratamento foi benéfico. Estou otimista de que os avanços tecnológicos, como a fotografia/impressão tridimensional, estarão mais prontamente disponíveis para uso clínico no futuro, fornecendo um meio mais confiável para medições de circunferências.
Quando aconselho os pacientes, começo enfatizando que nossos tratamentos geralmente se concentram na melhoria da curvatura peniana. Temos significativamente menos evidências para o tratamento da indentação, o que decorre em parte das nossas dificuldades com a avaliação objetiva, conforme descrito anteriormente.
A terapia de tração peniana (PTT) envolve o uso de um aparelho de alongamento mecânico por minutos a horas diariamente. O PTT pode resultar em melhorias no perímetro peniano para pacientes com VLDs incômodos. Vários estudos iniciais relataram que o PTT diário por 2 a 9 horas por dia durante 6 meses resultou em um aumento médio de 0,1 a 1 cm no perímetro peniano para pacientes com indentação incômoda. Um estudo PTT mais recente descobriu que 55% dos os pacientes relataram melhorias subjetivas nas áreas de indentação com 30 a 90 minutos de tração diária durante 3 meses.O PTT aplica uma força ao pênis ao longo de seu eixo longitudinal, mas em nível celular há evidências in vitro para apoiar a remodelação da placa.Placa remodelação, ou “amolecimento”, resultará, em teoria, em menos restrição à expansão circunferencial da túnica e em indentação menos significativa.
Dispositivos de ereção a vácuo (VEDs) aplicam força circunferencialmente e podem ser outra consideração de tratamento não invasivo, embora, até onde sei, dados limitados estejam disponíveis além da experiência/história clínica. Para pacientes com indentação leve que não estão interessados em um tratamento mais invasivo, o PTT e o VED são opções muito razoáveis porque não são invasivos, podem ser usados no conforto de casa e têm perfis de efeitos colaterais favoráveis.
As injeções intralesionais são outra opção de tratamento para DP. Dependendo da disponibilidade (ou seja, geográfica, institucional, custo), verapamil, interferon alfa-2B e colagenase Clostridium histolyticum (CCH) são terapias aprovadas pelas diretrizes. Relativamente poucos estudos examinaram os resultados da indentação. Levine et al descobriram que 35% dos homens com indentação ou ampulheta que receberam verapamil intralesional perceberam aumentos significativos no perímetro peniano.Em outra pequena coorte, El-Khatib et al relataram que 64% (11/17) dos pacientes com indentação experimentaram melhorias subjetivas com injeções de CCH. Em contraste, nosso grupo descobriu que apenas 8% (3/40) dos pacientes que receberam CCH com indentação basal ou ampulheta tiveram melhorias com base na avaliação do provedor. Esses pacientes eram mais propensos a realizar cirurgia pós-CCH , apesar de apresentar melhorias semelhantes na curvatura. Dois pontos não valem nada. Primeiro, os pacientes da nossa coorte não estavam realizando TTP concomitante (apesar de ser recomendado fazê-lo). Conforme discutido, o PTT e o VED podem ajudar a melhorar o perímetro peniano e encorajamos fortemente o uso concomitante com terapias intralesionais. Em segundo lugar, a técnica de administração do CCH evoluiu. Agora estamos usando uma técnica de múltiplas passagens ou “leque” para distribuir o CCH sobre uma superfície mais ampla da placa túnica associada à indentação.
A cirurgia é o tratamento padrão ouro para deformidades penianas incômodas em pacientes com DP estável. Pacientes com VLDs podem ter maior probabilidade de realizar a cirurgia mesmo após tratamentos não invasivos.Plicatura ou corporoplastia ajudarão a endireitar o pênis, mas não corrigirão deformidades de indentação. A incisão da placa ou a excisão parcial da placa e o enxerto podem ser indicados para pacientes com indentação significativa ou deformidade em ampulheta, especialmente quando o efeito de flambagem ou dobradiça está presente.Há um risco conhecido de disfunção erétil (DE) pós-operatória, portanto, os candidatos à excisão da placa e o enxerto deve ter excelente rigidez erétil basal. Notavelmente, muitos pacientes submetidos a procedimentos de enxerto continuam a endossar áreas de indentação, especialmente se ocorrer contração do enxerto.Com isso em mente, é importante alertar os pacientes de que o pênis pode não ter a forma cilíndrica simétrica que eles lembram antes dos sintomas da DP começou.
Em homens com Disfuncão Erétil DE subjacente, o melhor seria realizar uma prótese peniana com manobras de endireitamento. A força circunferencial dos cilindros da prótese inflados é muitas vezes suficiente para corrigir indentações leves, mas deformidades mais significativas são quase universalmente tratadas com incisões relaxantes. Esta é uma ótima opção para homens com disfunção erétil subjacente, mas para aqueles com excelentes ereções iniciais, uma prótese nem sempre é palatável sem esgotar outras opções.
Um dos desenvolvimentos mais interessantes nos últimos anos foi a introdução do enxerto extratúnico. Com esta abordagem, iniciada pelo Dr. Tom Lue, o material de enxerto é suturado no lugar sobre uma área de indentação sem violar a túnica albugínea subjacente. A plicatura é realizada simultaneamente para corrigir a curvatura peniana. O benefício proposto é evitar riscos de DE e neuropraxia, que podem ocorrer com a mobilização neurovascular. Até o momento, apenas duas publicações revisadas por pares descreveram os resultados com o enxerto extratúnico, e é necessário um acompanhamento de longo prazo para entender melhor as nuances da abordagem, como o material de enxerto ideal, a localização do enxerto (colocando-o acima ou abaixo da fáscia de Buck). fáscia) e se fornece suporte estrutural de longo prazo para pacientes com efeito dobradiça.
Em resumo, o tratamento de indentação e deformidades em ampulheta representa um aspecto desafiador no cuidado de pacientes com DP. Para caracterizar melhor a resposta ao tratamento, precisamos de ferramentas mais consistentes para avaliar deformidades de indentação e resultados de tratamento associados. Entretanto, é nosso papel discutir as opções de tratamento disponíveis e, em última análise, oferecer aos pacientes expectativas realistas.
Fonte:
The Journal of sexual Medicine – novembro/2023
