Cirurgia Robótica

“Hoje, mais de 80% das prostatectomias radicais são realizadas nos Estados Unidos com o auxílio do robô DaVinci”.

– dados do Congresso AUA 2012 (Associação Americana de Urologia)

É um tipo de cirurgia onde o médico manipula um robô, que faz as incisões e ressecções, através de um console joystick. Este tipo de cirurgia foi desenvolvido tanto para melhorar a capacidade dos cirurgiões realizando cirurgias abertas, quanto para minimizar o impacto em cirurgias minimamente invasivas.

Nos Estados Unidos, no final de 2011, havia cerca de mil robôs cirúrgicos em atividade. No Brasil havia apenas três, na cidade de São Paulo.
A evolução da tecnologia sempre teve um impacto sobre o desenvolvimento da cirurgia. A popularização das técnicas de câmera e vídeo promovido pela laparoscopia na década de 80 agora se apresenta em alta definição. A informática nos permite hoje o uso do robô e, no futuro, teremos a miniaturização de instrumentos. Os instrumentos se tornarão mais pequenos, mais finos e, portanto, uma cirurgia mais fina e menos invasiva.

Sala Cirúrgica com o paciente, robô, cirurgião à esquerda, médico auxiliar e instrumentadora.

HISTÓRIA

A primeira vez em que foi utilizado um robô foi em 1985, quando o PUMA 560 foi utilizado durante a realização de uma biópsia cerebral para guiar a agulha. Em 1988, o PROBOT, desenvolvido no Imperial College of London, foi usado para realizar uma operação de próstata. Em 1992, o ROBODOC, da empresa “Integrated Surgical Systems”, foi utilizado para esculpir com precisão os encaixes de um fêmur durante uma operação para instalação de uma prótese de quadril.

Um grande avanço foi dado pela necessidade das Forças Armadas norte-americanas fazerem cirurgias à distância na década de 1990, com expectativa de ter braços robóticos em hospitais próximos aos fronts, enquanto nos EUA ou em outra parte do mundo, o cirurgião principal, atuando num joystick, faria o procedimento, transmitidos por internet, esses dados iriam até o robô no campo de batalha, porém o projeto não foi adiante, devido às limitações na velocidade de transmissão de dados e à impossibilidade de operar no campo de batalha sem que houvesse alguém que mexesse no robô in loco.

Cada vez mais hospitais, para oferecer medicina de ponta e com as últimas inovações tecnológicas, têm disponibilizado o da Vinci Surgical System como modalidade cirúrgica minimamente invasiva para a Urologia, a Gastrocirurgia, Ginecologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Cirurgia Cardíaca e Cirurgia Torácica.

VANTAGENS E DESVANTAGENS

Algumas das vantagens da cirurgia robótica são: precisão, redução das incisões, diminuição da perda de sangue e diminuição do tempo de cicatrização. Além disso, o robô normalmente permite uma melhor manipulação e uma magnificação dos movimentos tridimensionalmente, melhorando a ergonomia.

A cirurgia robótica minimamente invasiva proporciona, através de orifícios naturais por onde são inseridos câmera e instrumentos cirúrgicos, visualização excelente em três dimensões para tratar patologias usando fibras ópticas.

A cirurgia tradicional e a laparoscopia simples apresentam restrições como pequena quantidade de movimentos da mão, visão limitada em duas dimensões e posições não naturais do paciente na mesa cirúrgica.

Multivariedade de movimentos dos instrumentos.

Ótica do Robô: três vias ópticas para visão ampliada em três dimensões.

Outras vantagens com o uso de robô na laparoscopia:

– recuperação da visão perdida na laparoscopia (que não é em 3 dimensões),
– visão estável (porque a câmera é mantida e movida por um braço articulado),
– movimento preciso,
– liberdade de movimentação controlada por instrumentos com três eixos de mobilidade,
– conforto do cirurgião, uma vez que está “encaixado” em 3D em um grande campo cirúrgico de trabalho,
– diminuição da dor
– redução da necessidade de transfusão de sangue,
– redução do uso de medicamentos analgésicos.
– possibilidade de tratamento de diversas patologias,
– menor tempo de permanência no hospital,
– oportunidade de retorno mais rápido do paciente às suas atividades diárias.

Junto às rodovias dos Estados Unidos, é comum observarmos outdoors com propagandas de Cirurgias Robóticas.

Entre as desvantagens pode-se mencionar o custo do robô, mais de um milhão de dólares, além do custo dos suprimentos. Além disso é necessário treinamento adicional para utilizar o equipamento. O elevado preço é causado pela existência de uma só empresa no mercado mundial. Cada equipamento custa, em média, R$ 2,5 milhões, além da manutenção de em torno de R$ 200 mil por ano, além disso, os planos e seguros de saúde não reembolsam o aluguel do robô, que custa de R$ 6 mil a R$ 12 mil.

Que intervenções urológicas podem ser realizadas com o robô?
O procedimento mais realizado pelos urologistas é a prostatectomia radical (representando 90% de indicações).

Também é utilizado rotineiramente nos seguintes tratamentos:
– estenose da junção pielocalicial (estenose de JUP),
– reparo de prolapso urogenital,
– nefrectomias (parciais ou totais),
– tratamento de litíase renal,
– ressecção de neoplasias do retroperitôneo,
– adrenalectomias .

* O tempo de funcionamento e duração do uso de salas de operação são equivalentes à cirurgia convencional.

Dados recentes da literatura médica têm mostrado que, em comparação com a cirurgia laparoscópica, o robô permite dissecação mais fina do feixe neurovascular junto da próstata, diminuindo os riscos de incontinência urinária e elevando a recuperação da potência sexual.

EVIDÊNCIA CLÍNICA

A medicina baseada em evidências tem sistematicamente abordado o impacto desta tecnologia na vida dos pacientes, hospitais, médicos e profissionais da área da saúde. E as evidências científicas têm comprovado as vantagens deste método cirúrgico minimamente invasivo.

A grande maioria dos estudos envolvendo cirurgias com o robot não são patrocinadas pela empresa que produz o robot; são publicações autônomas de médicos, equipes médicas, serviços médicos públicos e privados de todos os continentes.

NÍVEL DE EVIDÊNCIA DAS PUBLICAÇÕES

Desde 1998, mais de 4000 peer-reviewed publications apareceram em revistas médicas. Incluem:

– Publicações de Nível 1: ensaios clínicos randomizados

– publicações de Nível 2: ensaios controlados não-randomizados, prospectivos, estudos com planejamento prévio com critérios e medidas pré-determinados

A tabela abaixo sumariza publicações clínicas relacionadas ao Robot Da Vinci, da empresa Intuitive, que mostra altos níveis de evidência estabelecidos por Guidelines do Serviço de Saúde Pública do King`s College, de Londres.

Aproximadamente 46% desta publicações pertencem à cirurgia urológica, 17% à cirurgia cardiotorácica, 13% à cirurgia geral, 8% à cirurgia ginecológica, 7% à tópicos de cirurgia geral e 4% à cirurgia pediátrica. Estes estudos envolvem centenas de cirurgiões e milhares de pacientes de dezenas de países.

EVIDÊNCIA CLÍNICA UROLÓGICA

Below are links to abstracts of featured publications supporting the clinical effectiveness of da Vinci® Urologic Surgery.

…………………………………………………………………………………………………………………………

1. Trinh QD, Sammon J, Sun M, Ravi P, Ghani KR, Bianchi M, Jeong W, Shariat SF, Hansen J, Schmitges J, Jeldres C, Rogers CG, Peabody JO, Montorsi F, Menon M, Karakiewicz PI. Perioperative outcomes of robot-assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy: results from the nationwide inpatient sample.Eur Urol. 2012 Apr;61(4):679-85. Epub 2011 Dec 22. Full text article.

BACKGROUND: Prior to the introduction and dissemination of robot-assisted radical prostatectomy (RARP), population-based studies comparing open radical prostatectomy (ORP) and minimally invasive radical prostatectomy (MIRP) found no clinically significant difference in perioperative complication rates.

OBJECTIVE: Assess the rate of RARP utilization and reexamine the difference in perioperative complication rates between RARP and ORP in light of RARP’s supplanting laparoscopic radical prostatectomy (LRP) as the most common MIRP technique.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: As of October 2008, a robot-assisted modifier was introduced to denote robot-assisted procedures. Relying on the Nationwide Inpatient Sample between October 2008 and December 2009, patients treated with radical prostatectomy (RP) were identified. The robot-assisted modifier (17.4x) was used to identify RARP (n=11 889). Patients with the minimally invasive modifier code (54.21) without the robot-assisted modifier were classified as having undergone LRP and were removed from further analyses. The remainder were classified as ORP patients (n=7389).

INTERVENTION: All patients underwent RARP or ORP.

MEASUREMENTS: We compared the rates of blood transfusions, intraoperative and postoperative complications, prolonged length of stay (pLOS), and in-hospital mortality. Multivariable logistic regression analyses of propensity score-matched populations, fitted with general estimation equations for clustering among hospitals, further adjusted for confounding factors.

RESULTS AND LIMITATIONS: Of 19 462 RPs, 61.1% were RARPs, 38.0% were ORPs, and 0.9% were LRPs. In multivariable analyses of propensity score-matched populations, patients undergoing RARP were less likely to receive a blood transfusion (odds ratio [OR]: 0.34; 95% confidence interval [CI], 0.28-0.40), to experience an intraoperative complication (OR: 0.47; 95% CI, 0.31-0.71) or a postoperative complication (OR: 0.86; 95% CI, 0.77-0.96), and to experience a pLOS (OR: 0.28; 95% CI, 0.26-0.30). Limitations of this study include lack of adjustment for tumor characteristics, surgeon volume, learning curve effect, and longitudinal follow-up.

CONCLUSIONS: RARP has supplanted ORP as the most common surgical approach for RP. Moreover, we demonstrate superior adjusted perioperative outcomes after RARP in virtually all examined outcomes.

1. Kowalczyk KJ, Levy JM, Caplan CF, Lipsitz SR, Yu HY, Gu X, Hu JC. Temporal national trends of minimally invasive and retropubic radical prostatectomy outcomes from 2003 to 2007: results from the 100% Medicare sample. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):803-9. doi: 10.1016/j.eururo.2011.12.020. Epub 2011 Dec 21. Full text article.

BACKGROUND: Although the use of minimally invasive radical prostatectomy (MIRP) has increased, there are few comprehensive population-based studies assessing temporal trends and outcomes relative to retropubic radical prostatectomy (RRP).

OBJECTIVE: Assess temporal trends in the utilization and outcomes of MIRP and RRP among US Medicare beneficiaries from 2003 to 2007.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: A population-based retrospective study of 19 594 MIRP and 58 638 RRP procedures was performed from 2003 to 2007 from the 100% Medicare sample, composed of almost all US men ≥ 65 yr of age.

INTERVENTION: MIRP and RRP.

MEASUREMENTS: We measured 30-d outcomes (cardiac, respiratory, vascular, genitourinary, miscellaneous medical, miscellaneous surgical, wound complications, blood transfusions, and death), cystography utilization within 6 wk of surgery, and late complications (anastomotic stricture, ureteral complications, rectourethral fistulae, lymphocele, and corrective incontinence surgery).

RESULTS AND LIMITATIONS: From 2003 to 2007, MIRP increased from 4.9% to 44.5% of radical prostatectomies while RRP decreased from 89.4% to 52.9%. MIRP versus RRP subjects were younger (p<0.001) and had fewer comorbidities (p<0.001). Decreased MIRP genitourinary complications (6.2-4.1%; p = 0.002), miscellaneous surgical complications (4.7-3.7%; p=0.030), transfusions (3.5-2.2%; p=0.005), and postoperative cystography utilization (40.3-34.1%; p<0.001) were observed over time. Conversely, overall RRP perioperative complications increased (27.4-32.0%; p<0.001), including an increase in perioperative mortality (0.5-0.8%, p=0.009). Late RRP complications increased, with the exception of fewer anastomotic strictures (10.2-8.8%; p=0.002). In adjusted analyses, RRP versus MIRP was associated with increased 30-d mortality (odds ratio [OR]: 2.67; 95% confidence interval [CI], 1.55-4.59; p<0.001) and more perioperative (OR: 1.60; 95% CI, 1.45-1.76; p<0.001) and late complications (OR: 2.52; 95% CI, 2.20-2.89; p<0.001). Limitations include the inability to distinguish MIRP with versus without robotic assistance and also the lack of pathologic information.

CONCLUSIONS: From 2003 to 2007, there were fewer MIRP transfusions, genitourinary complications, and miscellaneous surgical complications, whereas most RRP perioperative and late complications increased. RRP versus MIRP was associated with more postoperative mortality and complications.

1. Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive Surgical Margin and Perioperative Complication Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. Eur Urol. 2012 Feb 24. [Epub ahead of print].Full text article.

CONTEXT: Radical prostatectomy (RP) approaches have rarely been compared adequately with regard to margin and perioperative complication rates.

OBJECTIVE: Review the literature from 2002 to 2010 and compare margin and perioperative complication rates for open retropubic RP (ORP), laparoscopic RP (LRP), and robot-assisted LRP (RALP).

EVIDENCE ACQUISITION: Summary data were abstracted from 400 original research articles representing 167,184 ORP, 57,303 LRP, and 62,389 RALP patients (total: 286,876). Articles were found through PubMed and Scopus searches and met a priori inclusion criteria (eg, surgery after 1990, reporting margin rates and/or perioperative complications, study size>25 cases). The primary outcomes were positive surgical margin (PSM) rates, as well as total intra- and perioperative complication rates. Secondary outcomes included blood loss, transfusions, conversions, length of hospital stay, and rates for specific individual complications. Weighted averages were compared for each outcome using propensity adjustment.

EVIDENCE SYNTHESIS: After propensity adjustment, the LRP group had higher positive surgical margin rates than the RALP group but similar rates to the ORP group. LRP and RALP showed significantly lower blood loss and transfusions, and a shorter length of hospital stay than the ORP group. Total perioperative complication rates were higher for ORP and LRP than for RALP. Total intraoperative complication rates were low for all modalities but lowest for RALP. Rates for readmission, reoperation, nerve, ureteral, and rectal injury, deep vein thrombosis, pneumonia, hematoma, lymphocele, anastomotic leak, fistula, and wound infection showed significant differences between groups, generally favoring RALP. The lack of randomized controlled trials, use of margin status as an indicator of oncologic control, and inability to perform cost comparisons are limitations of this study.

CONCLUSIONS: This meta-analysis demonstrates that RALP is at least equivalent to ORP or LRP in terms of margin rates and suggests that RALP provides certain advantages, especially regarding decreased adverse events.

1. Rocco B, Matei DV, Melegari S, Ospina JC, Mazzoleni F, Errico G, Mastropasqua M, Santoro L, Detti S, de Cobelli O. Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre: a matched-pair analysis. BJU Int. 2009 Oct;104(7):991-5. Epub 2009 May 5. View abstract. Full text article.
   1. Cooperberg MR, Vickers AJ, Broering JM, Carroll PR. [For the Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE) Investigators.] Comparative risk-adjusted mortality outcomes after primary surgery, radiotherapy, or androgen-deprivation therapy for localized prostate cancer. Cancer. 2010 Nov 15;116(22):5226-34. doi: 10.1002/cncr.25456. View abstract. Full text article.
   2. Benway BM, Bhayani SB, Rogers CG, Dulabon LM, Patel MN, Lipkin M, Wang AJ, Stifelman MD. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative outcomes. J Urol. 2009 Sep;182(3):866-72. Epub 2009 Jul 17 View abstract. Full text article.
   3. Khalifeh A, Autorino R, Hillyer SP, Laydner H, Eyraud R, Panumatrassamee K, Long JA, Kaouk JH. Comparative Outcomes and Assessment of Trifecta in 500 Robotic and Laparoscopic Partial Nephrectomies: A Single Surgeon Experience. J Urol. 2012 Oct 16. pii: S0022-5347(12)05220-2. doi: 10.1016/j.juro.2012.10.021. [Epub ahead of print] View abstract. Full text article.
   4. Ng CK, Kauffman EC, Lee MM, Otto BJ, Portnoff A, Ehrlich JR, Schwartz MJ, Wang GJ, Scherr DS. A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy. Eur Urol. 2010 Feb;57(2):274-81. Epub 2009 Jun 10 View abstract. Full text article.

The table below summarizes the clinical publications relating to da Vinci Urologic Surgery that meet the higher level of evidence standard of level 1, 2a or 2b, as defined by guidelines from the Department of Public Health Services, King’s College, London.