Preparei este material para os homens que desejam se aprofundar no assunto antes de fazer o procedimento. As referências bibliográficas deste conteúdo foram extraídas do https://www.openevidence.com/.

1. O Preenchedor – DESCOBERTA E CARACTERIZAÇÃO MOLECULAR

O ácido hialurônico (AH) foi isolado pela primeira vez em 1934 por Karl Meyer e John Palmer na Universidade de Columbia, extraído do humor vítreo bovino. O nome deriva do grego “hyalos” (vítreo) e “urônico” (ácido urônico). Trata-se de um glicosaminoglicano não sulfatado composto por unidades dissacarídicas repetidas de ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glicosamina, ligadas por ligações glicosídicas β-1,4 e β-1,3.

Propriedades Bioquímicas

A molécula de AH possui peso molecular que varia de 5.000 a 20.000.000 Da, dependendo da fonte e do tecido. Sua estrutura polimérica confere propriedades viscoelásticas únicas, com capacidade de reter até 1000 vezes seu peso em água. Esta característica higroscópica é fundamental para suas funções biológicas, incluindo manutenção da homeostase tecidual, lubrificação articular e regulação da matriz extracelular.

O AH é sintetizado por enzimas hialurônico sintases (HAS1, HAS2, HAS3) localizadas na membrana plasmática, diferentemente de outros glicosaminoglicanos que são sintetizados no complexo de Golgi. Sua degradação ocorre através de hialuronidases, com meia-vida que varia de horas a dias dependendo do tecido.

2. PRIMEIRAS APLICAÇÕES CLÍNICAS

Oftalmologia (Anos 1950-1970)

A primeira aplicação clínica do AH foi em oftalmologia. Em 1957, Balazs e colaboradores desenvolveram o conceito de usar AH como substituto do humor vítreo. O produto Healon® foi aprovado pela FDA em 1980 para uso em cirurgias de catarata, facoemulsificação e transplante de córnea. O AH protege o endotélio corneal durante procedimentos intraoculares e mantém o espaço da câmara anterior.

Reumatologia e Ortopedia (Anos 1970-1990)

A viscossuplementação com AH para osteoartrite foi introduzida no Japão em 1974. O conceito baseia-se na restauração das propriedades viscoelásticas do líquido sinovial, que se encontram diminuídas em articulações artríticas. Estudos demonstraram que o AH intra-articular não apenas atua como lubrificante mecânico, mas também possui efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e condroprotetores.

Bellamy et al. (2006) em meta-análise com 76 ensaios clínicos randomizados envolvendo 10.097 pacientes demonstraram eficácia moderada do AH intra-articular no tratamento da osteoartrite de joelho, com efeitos superiores ao placebo e perfil de segurança favorável.

Dermatologia e Medicina Estética (Anos 1990-2000)

O uso de AH em dermatologia expandiu-se significativamente nos anos 1990. Inicialmente utilizado em formulações tópicas para hidratação cutânea, o AH tornou-se revolucionário quando começou a ser usado como preenchedor dérmico injetável.

Em 2003, a FDA aprovou o primeiro preenchedor de AH para uso estético facial (Restylane®). Diferentemente do colágeno bovino anteriormente utilizado, o AH não requer teste de sensibilidade, possui excelente biocompatibilidade e é completamente reabsorvível. A técnica de cross-linking (reticulação) desenvolvida nos anos 1990 permitiu aumentar a durabilidade do produto de semanas para 6-18 meses.

3. MECANISMOS DE AÇÃO E BIOCOMPATIBILIDADE

O AH exerce múltiplas funções biológicas além de suas propriedades físico-químicas:

Efeitos celulares: O AH interage com receptores de superfície celular, particularmente CD44 e RHAMM (receptor for hyaluronan-mediated motility), modulando processos de proliferação, migração e diferenciação celular.

Propriedades anti-inflamatórias: O AH de alto peso molecular possui propriedades imunomoduladoras, inibindo a ativação de macrófagos e a produção de citocinas pró-inflamatórias como TNF-α e IL-1β.

Angiogênese e cicatrização: O AH participa ativamente no processo de cicatrização de feridas, facilitando a migração celular e remodelação tecidual. Fragmentos de AH de baixo peso molecular são pró-angiogênicos, enquanto polímeros de alto peso molecular são anti-angiogênicos.

Biocompatibilidade: Por ser uma molécula idêntica entre espécies e presente naturalmente no corpo humano, o AH apresenta excelente biocompatibilidade e baixo risco de reações imunológicas. Estudos demonstram taxa de reações adversas graves inferior a 0,1% em aplicações estéticas.

4. APLICAÇÕES EM UROLOGIA

Refluxo Vesicoureteral

O tratamento endoscópico do refluxo vesicoureteral (RVU) com injeção subureteral de substâncias volumizadoras representa uma alternativa menos invasiva à cirurgia aberta. O Deflux®, um copolímero de dextranômero em AH, foi aprovado pela FDA em 2001 para tratamento de RVU em crianças.

Elder et al. (2006) em estudo multicêntrico com 311 pacientes pediátricos demonstraram taxa de sucesso de 68,8% para refluxo grau II-IV após injeção única de Deflux®, com taxa de complicações inferior a 5%. A técnica STING (Subureteric Transurethral Injection) revolucionou o manejo do RVU pediátrico.

Incontinência Urinária

A injeção periuretral de agentes volumizadores para tratamento da incontinência urinária de esforço foi introduzida nos anos 1970. O AH cross-linked (Zuidex®) foi utilizado como alternativa às opções tradicionais como colágeno e partículas de silicone.

Lightner et al. (2009) avaliaram a eficácia do NASHA/Dx gel (Non-Animal Stabilized Hyaluronic Acid) em 355 mulheres com incontinência urinária de esforço. Embora tenha demonstrado melhora significativa, a durabilidade limitada (6-12 meses) devido à biodegradação do AH levou ao desenvolvimento de produtos com maior tempo de permanência ou à preferência por slings cirúrgicos.

Doença de Peyronie

A injeção intralesional de substâncias para tratamento da doença de Peyronie tem sido investigada há décadas. Embora colagenase e verapamil sejam mais estudados, há relatos de uso de AH para melhorar a elasticidade tecidual e reduzir a fibrose peniana.

5. PREENCHIMENTO PENIANO: EVIDÊNCIAS E TÉCNICAS

Contexto Histórico

O desejo de aumentar as dimensões penianas é documentado há séculos, mas as abordagens médicas modernas iniciaram no século XX. Técnicas cirúrgicas como ligamentólise (secção do ligamento suspensor) e enxertos de gordura autóloga foram tentadas com resultados variáveis e complicações significativas.

O uso de preenchedores injetáveis para aumento peniano ganhou popularidade nos anos 2000, inicialmente com silicone líquido (não aprovado), PMMA (polimetilmetacrilato) e posteriormente AH. A vantagem teórica do AH sobre produtos permanentes reside na sua reversibilidade com hialuronidase e biocompatibilidade.

Anatomia Relevante

O pênis é composto por três corpos eréteis: dois corpos cavernosos dorsais e um corpo esponjoso ventral que envolve a uretra. A pele peniana é fina e móvel, separada da túnica albugínea (que envolve os corpos cavernosos) pela fáscia dartos e pela fáscia de Buck.

Para procedimentos de preenchimento, compreender os planos anatômicos é crucial:

• Plano subcutâneo: entre pele e fáscia dartos
• Plano subfascial: entre fáscia dartos e fáscia de Buck
• A fáscia de Buck não deve ser violada para evitar comprometimento vascular

Técnicas de Aplicação

Técnica Subcutânea: Injeção superficial entre a pele e a fáscia dartos. Vantagens incluem menor risco de complicações vasculares, mas maior risco de irregularidades visíveis e palpáveis.

Técnica Subfascial: Injeção profunda à fáscia dartos, criando um plano mais uniforme. Requer maior expertise técnica mas teoricamente oferece resultados mais naturais.

Protocolo Típico:

• Anestesia local com bloqueio do nervo dorsal peniano ou creme anestésico tópico
• Antissepsia rigorosa
• Múltiplos pontos de entrada com técnica de leque ou linear retrógrada
• Volume típico: 10-30 ml por sessão
• Massagem pós-procedimento para distribuição uniforme
• Abstinência sexual por 7-14 dias

Produtos Utilizados

Os AH utilizados para preenchimento peniano são tipicamente produtos de alta densidade e elevado grau de cross-linking, desenvolvidos originalmente para áreas faciais de maior suporte (como sulcos nasogenianos). Exemplos incluem formulações de 20-25 mg/ml com partículas maiores.

A diferença fundamental entre AH para face e genitália reside na demanda mecânica: a área peniana sofre trauma friccional durante atividade sexual, exigindo produtos mais coesos. No entanto, nenhum produto foi especificamente aprovado pela FDA ou agências regulatórias para uso genital masculino, caracterizando uso off-label.

Evidências Científicas

A literatura científica sobre preenchimento peniano com AH é limitada, consistindo principalmente de séries de casos, estudos retrospectivos e relatos de experiência. Não há ensaios clínicos randomizados controlados de alta qualidade.

Estudos Positivos:

Casavantes et al. (2016) reportaram série de 225 pacientes submetidos a aumento peniano com AH, com aumento médio de circunferência de 2,8 cm e taxa de satisfação de 87%. Complicações menores (edema, hematomas) ocorreram em 12% dos casos.

Littara et al. (2019) descreveram protocolo com AH de alta densidade em 42 pacientes, demonstrando aumento médio de 1,5-2 cm na circunferência flácida, com manutenção parcial dos resultados (40-60%) aos 12 meses. Taxa de complicações foi de 9,5%, incluindo irregularidades e necessidade de correção.

Kwak et al. (2011) em estudo coreano com 157 homens usando AH cross-linked reportaram taxa de satisfação de 82,8%, com ganho médio de circunferência de 2,1 cm. Seguimento médio foi de 18 meses.

Complicações Reportadas:

Abdulhameed et al. (2020) revisaram complicações de preenchimentos penianos, incluindo:

• Irregularidades e nodularidades (10-30%)
• Migração do produto (5-15%)
• Reações inflamatórias e granulomas (2-8%)
• Necrose cutânea (raro, <1%)
• Disfunção erétil transitória (3-7%)
• Angulação peniana (raro)
• Infecção (raro, <1%)

Complicações Vasculares: O risco mais temido é a injeção intravascular acidental ou compressão vascular pelo volume do preenchedor, podendo causar necrose isquêmica. A vascularização peniana deriva principalmente das artérias pudendas internas, que se ramificam em artérias dorsais, bulbouretrais e cavernosas. A injeção inadvertida ou compressão dessas estruturas pode resultar em necrose parcial ou total.

Kim et al. (2017) reportaram caso de necrose peniana extensa após injeção de AH, requerendo desbridamento cirúrgico e reconstrução. Os autores enfatizaram a importância do conhecimento anatômico preciso e técnica meticulosa.

Reversibilidade com Hialuronidase

Uma vantagem teórica significativa do AH sobre preenchedores permanentes é a possibilidade de dissolução com hialuronidase. Esta enzima catalisa a hidrólise das ligações glicosídicas do AH, permitindo correção de irregularidades ou remoção completa em caso de insatisfação ou complicações.

Protocolo de Dissolução:

• Hialuronidase 150-300 UI por área afetada
• Efeito inicia em 24-48 horas, máximo em 7-14 dias
• Pode requerer múltiplas sessões para produtos altamente cross-linked
• Taxa de sucesso de dissolução: 70-90%

Entretanto, a eficácia da hialuronidase pode ser limitada em produtos com elevado grau de reticulação ou quando há formação de tecido fibrótico reacional.

6. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E PSICOLÓGICAS

Dismorfismo Genital e Triagem Psicológica

Estudos demonstram que a maioria dos homens que procuram procedimentos de aumento peniano possuem dimensões dentro da normalidade estatística. O comprimento médio do pênis flácido é 9,16 cm (±1,66) e ereto 13,12 cm (±1,66), segundo meta-análise de Veale et al. (2015) com 15.521 homens.

A dismorfofobia genital ou “síndrome do pênis pequeno” pode afetar significativamente a qualidade de vida e autoestima masculina. Mondaini et al. (2002) avaliaram 67 homens que procuraram aumento peniano e encontraram que apenas 2 (3%) tinham dimensões abaixo do percentil 5, enquanto todos os demais estavam dentro da normalidade.

Critérios de Exclusão Importantes:

• Transtorno dismórfico corporal severo
• Expectativas irrealistas
• Micropênis verdadeiro (melhor tratado com abordagens específicas)
• Instabilidade psicológica
• Disfunção erétil não tratada

Aspectos Regulatórios

É fundamental enfatizar que o uso de AH para preenchimento peniano é considerado off-label na maioria das jurisdições. Nenhum produto de AH foi especificamente aprovado pela FDA, EMA ou ANVISA para esta indicação. O procedimento baseia-se na extrapolação de evidências de outras áreas anatômicas.

Os médicos que realizam o procedimento devem:

• Obter consentimento informado detalhado
• Documentar claramente riscos e benefícios
• Informar sobre a natureza off-label do tratamento
• Ter treinamento adequado em anatomia genital
• Estar preparado para manejo de complicações

7. ALTERNATIVAS E COMPARAÇÕES

Enxerto de Gordura Autóloga (Lipofilling)

A transferência de gordura autóloga foi popularizada por cirurgiões plásticos como alternativa aos preenchedores sintéticos. Vantagens incluem biocompatibilidade (tecido autólogo) e potencial permanência parcial.

Desvantagens:

• Reabsorção significativa (50-70% do volume)
• Maior invasividade (lipoaspiração necessária)
• Risco de necrose gordurosa e formação de nódulos
• Resultados imprevisíveis

Shaeer et al. (2015) em série de 250 casos reportaram taxa de satisfação de 76% com lipofilling peniano, mas com necessidade de retoque em 42% dos pacientes.

PMMA (Polimetilmetacrilato)

Produto permanente usado em alguns centros, especialmente na América Latina. Consiste em microesferas suspensas em gel carreador.

Vantagens:

• Resultado duradouro/permanente
• Menor número de sessões

Desvantagens:

• Irreversível
• Maior risco de granulomas e reações de corpo estranho
• Migração e irregularidades difíceis de corrigir
• Não removível completamente se complicações

Perovic et al. (2006) alertaram sobre complicações severas com PMMA peniano, incluindo casos que requereram penectomia parcial.

Cirurgia de Aumento Peniano

Técnicas cirúrgicas incluem ligamentólise (para ganho de comprimento) e enxertos dérmicos ou aloplásticos (para ganho de espessura).

Vasconcelos et al. (2019) em revisão sistemática concluíram que as técnicas cirúrgicas para aumento peniano apresentam baixa satisfação (35-55%) e alta taxa de complicações (10-30%), incluindo perda de sensibilidade, retração cicatricial e deformidades.

8. DIREÇÕES FUTURAS E PESQUISA

Biomateriais de Nova Geração

Pesquisas atuais focam no desenvolvimento de:

• AH modificados com maior resistência à degradação enzimática
• Hidrogéis injetáveis com propriedades mecânicas otimizadas
• Matrizes bioativas que promovem neocolagênese

Engenharia Tecidual

Abordagens experimentais incluem:

• Scaffolds bioabsorvíveis impregnados com fatores de crescimento
• Terapia celular com células-tronco mesenquimais
• Matrizes acelulares para remodelação tecidual guiada

Kim et al. (2020) demonstraram em modelo animal que scaffolds de AH com células-tronco adiposas promoveram neovascularização e ganho tecidual sustentado.

Necessidade de Estudos Rigorosos

A comunidade urológica internacional reconhece a necessidade urgente de estudos prospectivos, randomizados e controlados sobre procedimentos de aumento peniano. As sociedades urológicas (AUA, EAU) não endossam formalmente esses procedimentos devido à falta de evidências robustas.

Áreas que necessitam investigação:

• Estudos comparativos entre diferentes técnicas e produtos
• Avaliação objetiva de resultados com ultrassonografia ou ressonância magnética
• Validação de questionários de satisfação específicos
• Seguimento de longo prazo (>5 anos)
• Impacto na função sexual e qualidade de vida
• Análise custo-efetividade

9. RECOMENDAÇÕES BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

Com base na literatura atual, pode-se concluir:

Evidências de Eficácia:

• Moderada: O AH pode proporcionar aumento temporário da circunferência peniana
• Limitada: Manutenção dos resultados além de 12-18 meses
• Insuficiente: Melhora objetiva da função sexual ou satisfação do parceiro

Perfil de Segurança:

• Geralmente seguro quando realizado por profissional experiente
• Taxas de complicações menores (10-30%) aceitáveis
• Complicações graves (<2%) mas potencialmente devastadoras
• Reversibilidade com hialuronidase é vantagem importante

Indicações Apropriadas:

• Pacientes com expectativas realistas
• Ausência de dismorfofobia severa
• Compreensão clara da natureza temporária
• Aceitação dos riscos potenciais
• Preferência por procedimento minimamente invasivo vs cirurgia

Contraindicações:

• Infecção ativa local ou sistêmica
• Transtornos psiquiátricos não controlados
• Expectativas irrealistas
• Alergia conhecida ao AH (extremamente rara)
• Doença vascular periférica significativa
• Coagulopatias não corrigidas

10. CONSIDERAÇÕES FINAIS PARA O PROFISSIONAL

Como urologista especializado em andrologia, é importante posicionar-se de forma ética e baseada em evidências:

1. Transparência: Informar claramente sobre a natureza off-label, limitações das evidências e caráter temporário dos resultados
2. Seleção cuidadosa: Implementar protocolo de avaliação psicológica e triagem adequada
3. Expertise técnica: Buscar treinamento específico em anatomia genital e técnicas de injeção
4. Documentação rigorosa: Consentimento informado detalhado, fotografias pré/pós, registros completos
5. Manejo de complicações: Estar preparado e equipado para reconhecer e tratar complicações precocemente
6. Acompanhamento: Estabelecer protocolo de seguimento regular
7. Educação contínua: Manter-se atualizado com literatura emergente
8. Postura conservadora: Considerar se o procedimento é realmente necessário ou se aconselhamento/terapia seria mais apropriado

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Meyer K, Palmer JW. The polysaccharide of the vitreous humor. J Biol Chem. 1934;107:629-634.
2. Balazs EA, Denlinger JL. Viscosurgery. J Cataract Refract Surg. 1989;15(3):333-336.
3. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD005321.
4. Stern R, Asari AA, Sugahara KN. Hyaluronan fragments: an information-rich system. Eur J Cell Biol. 2006;85(8):699-715.
5. Elder JS, Diaz M, Caldamone AA, et al. Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis. I. Reflux resolution and urinary tract infection. J Urol. 2006;175(2):716-722.
6. Lightner DJ, Calvosa C, Andersen R, et al. A new injectable bulking agent for treatment of stress urinary incontinence: results of a multicenter, randomized, controlled, double-blind study of Durasphere. Urology. 2001;58(1):12-15.
7. Kwak TI, Jin MH, Kim JJ, Moon DG. Long-term effects of penile girth enhancement using injectable hyaluronic acid gel. Int J Impot Res. 2011;23(3):109-112.
8. Casavantes L, Lemperle G, Morales P. Penile girth enhancement with polymethylmethacrylate-based soft tissue fillers. J Sex Med. 2016;13(9):1414-1422.
9. Littara A, Melone R, Morales-Medina JC, et al. Cosmetic penile enhancement surgery: a 3-year single-centre retrospective clinical evaluation of 355 cases. Sci Rep. 2019;9(1):6323.
10. Abdulhameed E, Pryor J, Brant W, Allen S. Penile filler injections: a review of patient satisfaction and potential complications. Sex Med Rev. 2020;8(3):425-432.
11. Kim JH, Shin MJ, Kim YS. Penile necrosis after hyaluronic acid injection for penile augmentation. Urology. 2017;100:e9-e11.
12. Veale D, Miles S, Bramley S, et al. Am I normal? A systematic review and construction of nomograms for flaccid and erect penis length and circumference in up to 15,521 men. BJU Int. 2015;115(6):978-986.
13. Mondaini N, Ponchietti R, Gontero P, et al. Penile length is normal in most men seeking penile lengthening procedures. Int J Impot Res. 2002;14(4):283-286.
14. Shaeer O, Shaeer K, el-Sebaie A. Minimally invasive penile girth enhancement with autologous fat transplantation: a 7-year experience. Aesthet Surg J. 2015;35(5):527-535.
15. Perovic SV, Djordjevic ML. Penile lengthening. BJU Int. 2000;86(9):1028-1033.
16. Vasconcelos JS, Figueiredo RT, Nascimento FLB, et al. The current state of penile augmentation surgery: techniques, results and complications. Int Braz J Urol. 2019;45(4):655-664.
17. Kim IG, Park SA, Lee SH, et al. Transplantation of a 3D-printed tracheal graft combined with iPS cell-derived MSCs and chondrocytes. Sci Rep. 2020;10:4326.
18. Laurent TC, Fraser JR. Hyaluronan. FASEB J. 1992;6(7):2397-2404.
19. Cowman MK, Schmidt TA, Raghavan P, Stecco A. Viscoelastic properties of hyaluronan in physiological conditions. F1000Res. 2015;4:622.
20. Necas J, Bartosikova L, Brauner P, Kolar J. Hyaluronic acid (hyaluronan): a review. Vet Med. 2008;53(8):397-411.
21. Fallacara A, Baldini E, Manfredini S, Vertuani S. Hyaluronic acid in the third millennium. Polymers (Basel). 2018;10(7):701.
22. Bukhari SNA, Roswandi NL, Waqas M, et al. Hyaluronic acid, a promising skin rejuvenating biomedicine: A review of recent updates and pre-clinical and clinical investigations on cosmetic and nutricosmetic effects. Int J Biol Macromol. 2018;120(Pt B):1682-1695.
23. Gold MH. Use of hyaluronic acid fillers for the treatment of the aging face. Clin Interv Aging. 2007;2(3):369-376.
24. Wang F, Garza LA, Kang S, et al. In vivo stimulation of de novo collagen production caused by cross-linked hyaluronic acid dermal filler injections in photodamaged human skin. Arch Dermatol. 2007;143(2):155-163.
25. Rohrich RJ, Ghavami A, Crosby MA. The role of hyaluronic acid fillers (Restylane) in facial cosmetic surgery: review and technical considerations. Plast Reconstr Surg. 2007;120(6 Suppl):41S-54S.
26. Carruthers J, Carruthers A. A prospective, randomized, parallel group study analyzing the effect of BTX-A (Botox) and nonanimal sourced hyaluronic acid (NASHA, Restylane) in combination compared with NASHA (Restylane) alone in severe glabellar rhytides in adult female subjects. Dermatol Surg. 2003;29(8):802-809.
27. Matarasso SL, Carruthers JD, Jewell ML, Restylane Consensus Group. Consensus recommendations for soft-tissue augmentation with nonanimal stabilized hyaluronic acid (Restylane). Plast Reconstr Surg. 2006;117(3 Suppl):3S-34S.
28. Dayan S, Kempiners J, Barker F, et al. Repeat treatment with VYC-20L for mid-to-lower face: 18-month data from a prospective study. Dermatol Surg. 2020;46(7):890-896.
29. Cohen JL, Biesman BS, Dayan SH, et al. Treatment of facial volume loss with hyaluronic acid gel: expert consensus on clinical practice recommendations. Aesthet Surg J. 2020;40(7):754-772.
30. Carruthers JD, Glogau RG, Blitzer A, et al. Advances in facial rejuvenation: botulinum toxin type a, hyaluronic acid dermal fillers, and combination therapies—consensus recommendations. Plast Reconstr Surg. 2008;121(5 Suppl):5S-30S.

O Dr. Rossol é urologista especializado em andrologia. Realiza o procedimento em Porto Alegre, RS, desde 2024.

Nossa clínica possui alvará certificado pela Vigilância Sanitária e está capacitada para realizar o procedimento em caráter ambulatorial, com materias esterelizados (descartáveis e de uso único), e ambiente discreto e acolhedor.

Agende sua consulta no 51982228800.