Este texto mostra a opinião do Dr. Lawrence Levine, um expert em doenca de Peyronie, sobre a nova técnica cirúrgica para correcão de efeito ampulheta e indentacões.

Historicamente e atualmente as deformidades de indentação e efeito ampulheta são abordadas com incisão de placa/excisão parcial e técnicas de enxerto. Mas a violação da túnica albugínea (TA) é provavelmente responsável pelo aumento do risco de disfunção erétil pós-operatória após procedimentos de enxerto.

Na primeira publicação que traz esta nova abordagem, Tom Lue ofereceram enxerto extratunical (ETG) como meio de corrigir deformidades de indentação sem perturbar a TA.

As indicações oferecidas para esse procedimento foram corrigir esta deformidade para melhorar a relação sexual e a cosmética peniana. Eles também sugeriram que, ao preencher esses defeitos, isso forneceria suporte estrutural para evitar o encurvamento do pênis durante a relação sexual.

Neste estudo, 36 homens com deformidade estável e sem queixas de disfunção erétil pré-operatória, foram submetidos a enxerto de fáscia lata (Tutoplast Suspend; Coloplast). Os autores não mobilizaram o feixe neurovascular e a integridade da TA foi mantida para reduzir o risco de disfunção erétil pós-operatória e hipoestesia. O enxerto (até 4 camadas) foi fixado sobre a fáscia de Buck com fios de polidioxanona 3-0.

Apenas 18 pacientes com seguimento > 6 meses foram relatados, com um acompanhamento médio de 21 meses (intervalo, 6-44 meses). Todos os pacientes relataram resolução satisfatória de sua deformidade. Não houve efeito adverso na função erétil. Dois pacientes (11,8%) relataram leve diminuicão da sensibilidade peniana. Eles não descreveram se o enxerto poderia ser visto ou palpado durante o acompanhamento no estado flácido ou ereto. Eles relataram que esta técnica está sendo usada para tratar outras patologias penianas, incluindo fraqueza congênita da TA, herniação corporal através da TA após injeção de colagenase Clostridium histolyticum (Xiaflex; Endo Pharmaceuticals) e TA afinado após excisão poupadora de túnica de placa ossificada .

Dr. Allen Morey e seus associados posteriormente publicaram um relatório sobre 19 homens com doença de Peyronie estável e ereções normais com ou sem medicação oral submetidos a ETG com pericárdio bovino processado (Lyoplant; Aesculap).

A plicatura peniana concomitante foi realizada em 84%; os pacientes restantes tiveram apenas ETG para corrigir sua indentação, e os autores abordaram o reparo principalmente por meio de uma incisão em janela vertical através da pele e da fáscia dartos sobre a área a ser reparada.

Os enxertos foram feitos para preencher o defeito sobre a fáscia de Buck e, se necessário, várias camadas do enxerto foram usadas e fixadas ao TA com Monocryl 4-0. O acompanhamento médio foi de 59 dias (intervalo, 24-708 dias) e 84% relataram correção subjetiva da curvatura com plicatura e ETG para correção da cavidade.

Além disso, 79% dos pacientes responderam a uma pesquisa online, com 80% relatando que o defeito da concavidade melhorou. Dos 8 pacientes com seguimento > 6 meses, o enxerto foi palpável em 4, mas não incomodou. Um paciente (5%) relatou diminuicão da sensibilidade pós-operatória. Embora os resultados iniciais relatados por esse grupo tenham sido encorajadores, seu acompanhamento médio foi curto. Isso é preocupante em relação ao que acontece com o enxerto ao longo do tempo.

Esta abordagem é uma adição bem-vinda ao arsenal para cirurgiões que tratam a doença de Peyronie, uma vez que a deformidade com indentação é comum (>75% em nossos dados não publicados) e geralmente não é corrigida por tratamento não cirúrgico, incluindo injeção de colagenase C histolyticum (Xiaflex).

Antes de encorajar o uso desta técnica, devemos ser claros sobre as indicações para a realização de ETG (Enxerto Extra Tunical):

• melhorar a estética,
• corrigir deformidade de indentação leve a moderada no homem com doença de Peyronie estável,
• garantir ereções satisfatórias para sexo com penetração com ou sem oral medicamentos.
• Neste momento, eu não incluiria aqueles com um recuo associado à instabilidade, encurvamento ou dobradiça do pênis ereto.
• Isso é diferente da indicação listada pelo Dr. Lue,4 porque não se sabe se esse enxerto de preenchimento realmente fornece suporte estrutural para o pênis ereto.
• A resistência de uma coluna é baseada em seu diâmetro; portanto, um recuo pode resultar em instabilidade.
• Nós investigamos os preditores do efeito dobradiça em 1.223 pacientes com doença de Peyronie que vimos em nossa clínica e que tiveram uma avaliação ultrassonográfica com doppler. Descobrimos que vários fatores podem predispor a um efeito de dobradiça, incluindo a qualidade da ereção e a gravidade da curvatura.
• Mas, ao controlar a rigidez, uma discrepância de circunferência > 1 cm pareceu predispor a um pênis instável.
• O que não sabemos é se simplesmente aumentar a espessura do TA fornecerá o suporte axial necessário para sexo com penetração ou se isso é realmente devido à pressão interna sobre o TA pelo tecido cavernoso ingurgitado.
• Até que isso seja determinado, não oferecemos o ETG como uma solução para um recuo ou deformidade em ampulheta associada a flambagem ou efeito de dobradiça.
• Este procedimento pode ser feito apenas para corrigir a deformidade da indentação isoladamente ou para defeitos da cavidade residual após a correção da curvatura com plicatura e/ou incisão da placa com enxerto, como fizemos.

O conceito é bastante simples, mas claramente precisamos de um acompanhamento de longo prazo, examinando a satisfação do paciente com a aparência estética, bem como o desempenho dos vários enxertos usados. O que ainda não sabemos é o que acontece com esses enxertos quando são fixados diretamente na TA (Túnica Albugínea) e depois cobertos com a fáscia de Buck ou quando são simplesmente aplicados e fixados na fáscia de Buck. Esses enxertos se contraem ou reabsorvem, já que realmente não há suprimento significativo de sangue para sustentá-los, e eles permanecem visíveis através dessa pele? Estas são questões importantes que provavelmente levarão mais de 1 a 2 anos para serem determinadas.

Seguem-se outras questões importantes: Qual enxerto ou enxertos proporcionará o melhor resultado a longo prazo? A estratificação interfere na pega do enxerto ou estimula a contração? Quais enxertos têm a melhor “sensação” através da pele? Desnecessário dizer que há uma despesa adicional associada ao ETG em relação a tempo e materiais, o que traz à tona a preocupação com a cobertura do seguro e se existe um código específico que faça sentido usar. Eu tenho usado 54111 ou 54112 com base no tamanho do enxerto, como usamos para casos de excisão/incisão parcial e enxerto.

Em nossa experiência com mais de 35 casos desde 2018, descobrimos que o enxerto de derme suína processado Tutoplast (Axis; Coloplast) fornece excelente preenchimento da maioria dos defeitos com uma única camada e com um acompanhamento médio de 12 meses.

Não observamos nenhuma contração ou reabsorção, mas ocasionalmente os pacientes relatam ter visto a impressão do enxerto através da pele do pênis em estado flácido; porém, quando estão eretas, esta tende a desaparecer e a dar uma haste de calibre mais uniforme. Até agora, este enxerto não foi encontrado para ficar coriáceo ou contraído. Colocamos enxertos sobre e sob a fáscia de Buck. Vários enxertos disponíveis no mercado estão disponíveis, o que evita a colheita do enxerto do paciente e também economiza tempo.

A espessura desses enxertos de tecidos processados varia de pericárdio humano (0,3-0,5 mm) a pericárdio bovino (0,6-1,0 mm), fáscia lata humana (0,5-0,8 mm) e derme suína (0,8-1,8 mm). Teoricamente, o pericárdio e os enxertos dérmicos têm uma vantagem, pois o tecido remanescente (ou seja, fibras de colágeno) após o processamento é orientado em várias direções, permitindo algum alongamento tanto na largura quanto no comprimento; entretanto, a fáscia lata pode se expandir apenas no comprimento do enxerto, dada a orientação das fibras dentro desse tecido, o que parece ser uma desvantagem, pois a túnica natural se expande em largura e comprimento.

No momento, estamos revisando nossa experiência com o ETG e esperamos enviar nossos resultados para apresentação e publicação em um futuro próximo. Basta dizer que geralmente estamos vendo bons resultados sem reabsorção notada ou deformidade recorrente. Parece também que os pacientes estão, em geral, satisfeitos com a aparência cosmética. Estudos de longo prazo precisarão investigar os parâmetros observados aqui e responder às seguintes perguntas: O que acontece com o enxerto ao longo do tempo? Um enxerto é melhor que outro? Importa se o enxerto é colocado sob ou sobre a fáscia de Buck? Há algum efeito colateral novo e/ou inesperado? Os pacientes estão satisfeitos com os resultados?

Neste momento, o ETG parece ser uma opção cirúrgica razoável para reduzir a deformidade do pênis; os relatórios iniciais dos Centros de Excelência em San Francisco e Dallas claramente ajudarão a avançar neste campo.

Comentário Dr. Alessandro Rossol: Neste último congresso da AUA (Associacão Americana de Urologia), realizado em Chicago, conversei pessoalmente com os Drs. Levine, Broderick e Tom Lue sobre esta nova técnica – ela já é uma realidade. Todos eles estão praticando-a nas suas rotinas. O enxerto extratunical é uma opção viável e prático para homens com doença de Peyronie e defeitos de indentação ou com deformidade em ampulheta. Também pode ser combinada com plicatura peniana para tratar homens com estas deformidades com curvaturas associadas.

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