John (28 anos) consulta um urologista solicitando um realce peniano cirúrgico, pois está insatisfeito com a flacidez de seu pênis. Quando era um menino de 12 anos, ele foi intimidado por outros meninos durante as chuvas comunitárias por causa de seu tamanho de pênis. Além disso, quando ele olhou para seu próprio pênis, ele parecia muito pequeno em comparação com o dos outros meninos. Ele é gay e nunca teve um relacionamento ou qualquer experiência sexual com um parceiro. Ele está convencido de que outros gays acharão seu pênis muito pequeno e ele não será desejável como parceiro sexual. Suas crenças são confirmadas por pornografia gay e informações na internet sobre o tamanho “normal” de um pênis. No entanto, ele nunca teve coragem de se medir.
Em 1989, Murtagh1 publicou “A síndrome do pênis pequeno” (SPS). Ele descreveu as preocupações e preocupações dos homens com o tamanho do pênis e suas consequências no desempenho sexual. Quase 20 anos depois, Wylie e Eardley2 deram uma visão geral completa da “síndrome”, sua definição, prevalência, avaliação, comorbidades psicossociais e opções de tratamento. Durante mais de 20 anos de experiência clínica, vimos muitos homens que apresentam SPS. Neste comentário convidado, descrevemos nossas experiências com avaliação e tratamento de SPS. Além disso, fornecemos recomendações para a prática clínica. Com este comentário, pretendemos informar os profissionais da área da medicina sexual sobre o SPS como uma síndrome clínica e fornecer recomendações para o tratamento. Os exemplos de casos ilustram o texto.
SPS pode ser definido como “uma ansiedade sobre os órgãos genitais serem observados, direta ou indiretamente (quando vestidos), por causa da preocupação de que o comprimento do pênis flácido e / ou sua circunferência seja menor do que o normal para um homem adulto, apesar da evidência de um clínico exame para combater isso. ”2 Em geral, os homens que apresentam SPS têm um pênis de tamanho normal.2, 3, 4 Homens com SPS e dificuldades sexuais, como disfunção erétil, perda de interesse sexual ou evitação de relações sexuais, não foi necessariamente examinado fisicamente. Além disso, preocupações com relação ao tamanho do pênis só foram identificadas durante a obtenção do histórico sexual. Nem todos os homens preocupados com o tamanho do pênis se medem. Além disso, o tamanho ideal do pênis costuma ser altamente discrepante do tamanho real do pênis, 5 que eles costumam subestimar.3
Epidemiologia, desenvolvimento e apresentação
A extensão do problema não é bem conhecida. No entanto, em uma grande pesquisa baseada na Internet com 52.031 homens heterossexuais, 12% avaliaram seu pênis como pequeno, 22% como grande e 66% como médio.6 O que é um tamanho normal de pênis? Uma revisão sistemática de 15.000 homens7 descobriu que o comprimento flácido médio foi 3,6 polegadas (9,16 cm; 5º percentil 6,5 cm), a circunferência foi 3,7 polegadas (9,31 cm; 5º percentil 7,75 cm) e o comprimento alongado foi 5,2 polegadas (13,24 cm; 5º percentil 10 cm). O comprimento ereto foi de 5,1 polegadas (13,12 cm; 5º percentil 10,25 cm) e a circunferência ereta foi 4,5 polegadas (11,66 cm; 5º percentil 9,75 cm) .7 O comprimento peniano alongado teve alta correlação com o comprimento peniano ereto. Os normogramas foram construídos com esses dados e fornecem uma ferramenta útil na prática clínica para ilustrar a faixa de variação no tamanho do pênis.
A SPS comumente se desenvolve durante a adolescência, quando comparado entre pares é comum.2 Em cerca de 2 terços dos homens com SPS, as preocupações se originam durante a infância. Isso levou à hipótese de que, quando meninos pequenos veem os pênis mais desenvolvidos de outras pessoas, seu próprio pênis parece relativamente pequeno. O outro terço dos homens com SPS afirma que suas preocupações começaram quando eles eram adolescentes, depois de verem imagens eróticas. Além disso, a perspectiva é importante: olhar para baixo em seu próprio pênis em vez de olhar para ele no espelho faz com que o pênis pareça menor. Além disso, o excesso de peso agrava o problema. Ser intimidado ou ter ouvido comentários negativos sobre o tamanho do pênis é outro motivo de insegurança. Transtorno obsessivo compulsivo, fobia social, ansiedade, depressão e, possivelmente, transtornos de personalidade podem ser comorbidades. Eles também podem contribuir para o desenvolvimento de insatisfação com o tamanho do pênis. A disfunção sexual pode ser resultado do SPS e contribuir para ele. Finalmente, a insegurança pode ser uma consequência de doenças congênitas.6,8
Avaliação e comorbidades
Uma avaliação completa é vital para todos os homens com SPS, independentemente de sua apresentação. Como em alguns casos, sua preocupação pode ser parte do transtorno dismórfico corporal (TDC) ou mesmo psicose. O TDC é um transtorno psiquiátrico no qual a preocupação com uma imperfeição imaginária na aparência causa grande angústia.9,10 A pessoa com TDC rumina sobre a imperfeição, esconde a imperfeição dos outros e regularmente verifica a imperfeição por si mesmo. O TDC causa prejuízo no funcionamento social e ocupacional e costuma ser acompanhado por outros transtornos mentais, como depressão.9,10
Quando nós, como terapeutas profissionais, encontramos esses homens em nossa clínica, primeiro examinamos uma extensa história. Isso inclui um questionário para distinguir entre os homens que têm SPS e aqueles com TDC. Veale e cols.11 desenvolveram uma escala de triagem validada para diferenciar entre as 2 avaliando sofrimento, preocupação com a aparência, comportamento de verificação e evitação, impacto na ocupação, vida social, sexualidade e relacionamento com o parceiro. Em nossa opinião, perguntas específicas sobre os padrões de comportamento, expressão e experiência sexual são essenciais. Os seguintes tópicos devem ser discutidos durante a obtenção da história: orientação sexual, idade da primeira masturbação, idade da primeira relação sexual (vaginal ou anal), número de parceiros sexuais, duração do relacionamento, uso de pornografia, frequência de masturbação, frequência de relação sexual (vaginal ou anal) e evitar potenciais parceiros sexuais ou situações sociais. É importante verificar se os parceiros atuais ou anteriores estão cientes das preocupações de um homem. Além disso, a resposta de um parceiro a essas preocupações é importante. Consultar o casal pode ser útil, especialmente porque para a maioria das mulheres, o tamanho do pênis não é tão importante.2,12, 13, 14
Conforme relatado por Veale e cols.10, existem diferenças entre homens com SPS e homens com TDC. O TDC pode ser considerado uma forma mais séria de SPS com comorbidades psiquiátricas e, em alguns casos, até com aspectos delirantes. Nem todos os homens com SPS apresentam sintomas de TDC. Uma avaliação e um diagnóstico completos para diferenciar entre SPS e BDD são necessários para determinar qual tratamento é necessário.
Nem todos os homens com pênis pequeno sofrem de SPS. Na verdade, ter um pênis pequeno não é um requisito para cumprir o diagnóstico de SPS. Por exemplo, os homens com micropênis não preenchem os critérios para SPS. Eles têm um pênis objetivamente pequeno, o que requer tratamento médico e pode causar sofrimento psicológico.15 Um micropênis é um pênis congênito pequeno devido a “uma anormalidade hormonal que ocorre após a 12ª semana de gestação” .16 O micropênis é diagnosticado quando o comprimento do pênis é 2,5 SDS inferior ao comprimento médio para a idade em combinação com um cariótipo 46XY e a presença de órgãos genitais internos e externos.16 O micropênis também pode estar relacionado a diferenças de desenvolvimento sexual.15 Seguindo esse raciocínio, nem todos os homens que solicitam tratamento para aumento do pênis podem ser diagnosticado com SPS.
Exemplo de caso: John, Parte 2, BDD
No caso de John, algumas características do BDD foram identificadas. Ele está constantemente preocupado com seu tamanho e como isso o prejudica. Ele se considera inútil e improvável que algum dia tenha um parceiro. Ele evita situações sociais como ir à academia ou sair com os amigos para se divertir ou encontrar um parceiro. Ele está angustiado, tem dificuldade para se concentrar no trabalho e costuma ausentar-se devido à ansiedade e ao desânimo. Ele também experimenta disfunção erétil durante a masturbação.
A disfunção sexual e a insatisfação estão relacionadas à baixa autoimagem genital e consciência corporal.3,17,18 A inadequação peniana percebida e uma “incapacidade de realizar sexualmente” comumente se desenvolvem em sentimentos de vergonha, desesperança e autoconfiança negativa. Isso geralmente resulta em evitar relacionamentos com pares e sexuais ou íntimos. Cognições distorcidas resultam em crenças imprecisas e idealizadas sobre o que os parceiros desejam sexualmente, incluindo generalizações abrangentes sobre a sexualidade do parceiro. O homem com SPS normalmente vê os parceiros em potencial como julgadores, ridículos e ameaçadores, o que perpetua ainda mais a rigidez cognitiva e reforça a crença. A absorção ao pesquisar o “problema” e tentar encontrar um remédio, paradoxalmente, promove e mantém o sofrimento.19
Conforme relatado na literatura, 20 a maioria dos homens que encontramos em nossa prática clínica preocupa-se com o tamanho do pênis flácido e exibe graves prejuízos em seu funcionamento diário. Eles descrevem se sentir inseguro, ansioso e de baixo-astral. Eles exibem sintomas de fobia social: frequentemente evitam mictórios masculinos, chuveiros comunitários, roupas de banho e relacionamentos. Um autor (A.G.) que trabalha no setor privado também observou um aumento em homens preocupados com o tamanho do pênis ereto e que sabem que são normais, mas desejam ser maiores. Esse aumento pode estar relacionado à acessibilidade de imagens sexuais online e avanços em procedimentos cosméticos com clínicas privadas que oferecem aumento de comprimento e circunferência.
Influências sociais
O impacto da Internet é generalizado. No século 21, a comparação de si mesmo com os outros pode ocorrer tanto online quanto offline. Em nossa experiência clínica, é menos comum que os homens desenvolvam SPS na idade adulta. No entanto, quando isso ocorre, pode estar diretamente relacionado a comentários de um parceiro sexual ou como resultado de um período de angústia, depressão ou ansiedade não relacionada ao tamanho do pênis.
Exemplo de caso: Karim, fatores de relacionamento
Karim (33 anos) não teve preocupações durante a adolescência. O gatilho parecia estar relacionado às mudanças em seu relacionamento sexual com a parceira após o nascimento do filho de dois anos. Antes disso, ele descreveu uma relação sexual frequente e aventureira. No entanto, a intimidade sexual havia se tornado menos frequente e ele se sentia negligenciado. Começaram as ruminações sobre o tamanho do pênis, assim como sua pesquisa online sobre procedimentos de aumento peniano. Ele havia falado com sua parceira, que apoiou sua decisão de procurar uma cirurgia de aumento, mas não concordou que seu pênis fosse inadequado. Sua crença central era que um pênis maior resolveria seus problemas sexuais e de intimidade.
Exemplo de caso: Simon, problemas mentais
Simon (46 anos) experimentou disfunção erétil desde sua primeira experiência sexual aos 18 anos. Sua disfunção erétil foi resolvida quando ele conheceu sua esposa de 23 anos com quem ele havia se casado. Sua decisão de se casar foi em parte baseada nessa melhoria. Depois que se divorciaram, ele começou a namorar online. Novamente, ele experimentou disfunção erétil. Além disso, nessa época, seu irmão morreu repentinamente. Recentemente, ele descreveu seu humor como baixo. Ele começou a pesquisar a disfunção erétil online e começou a considerar o aumento do pênis para melhorar sua confiança. Sua crença central era que um pênis maior resolveria suas dificuldades de ereção e seu mau humor.
Aconselhamento e tratamento psicológico e psiquiátrico
Aconselhamento ou tratamento consecutivo sempre começa com extensa psicoeducação sobre o tamanho normal do pênis usando normogramas e imagens.20,21 Além disso, a terapia cognitiva faz parte do tratamento, com foco no reconhecimento e reenquadramento de cognições negativas e obstrutivas sobre o pênis, o eu e os outros.20 , 21 As intervenções comportamentais têm como objetivo interromper a evitação e verificar o comportamento e melhorar a imagem corporal.20 Em caso de sintomas depressivos ou ansiosos, podem ser prescritos inibidores seletivos da recaptação da serotonina.20 Em casos mais graves de TDC ou sintomas psicóticos, prescrição de medicamentos e trabalhar junto com um psiquiatra é necessário.20 Quando as experiências anteriores ainda são muito influentes ou mesmo traumáticas, o reprocessamento da dessensibilização dos movimentos oculares pode ser útil. O Centro de Intervenções Clínicas da Austrália desenvolveu um protocolo de tratamento psicológico para construir a aceitação do corpo. Isso poderia servir como uma diretriz clínica para o tratamento.22 Essas diretrizes são referenciadas e regularmente revisadas e atualizadas.
Realce e cirurgia
O mercado de dispositivos e estratégias de aumento peniano não invasivos se expandiu rapidamente. Muitos oferecem aumento de comprimento e circunferência, mas muitas vezes faltam evidências robustas. Altos níveis de angústia e relutância em se submeter a tratamento psicológico levam homens com SPS a buscar remédios não comprovados e às vezes perigosos. No entanto, uma revisão sistemática recente mostra que existe evidência de nível 2b para o uso de extensores penianos após a cirurgia em um grupo de homens com comprimento normal do pênis.23 Estudos mais antigos em um grupo de homens com SPS mostram evidência de nível 4 para terapia de tração sem cirurgia. A terapia de tração oferece um ganho de comprimento máximo de aproximadamente 2 cm.24,25 Em homens com doença de Peyronie, 2 estudos randomizados controlados mostram que o uso da terapia de tração melhora significativamente o comprimento peniano alongado com no máximo 3,0 cm.26,27
Além disso, existe um amplo espectro de procedimentos cirúrgicos disponíveis, como a divisão do ligamento suspensor para aumentar o comprimento peniano e a injeção de células de gordura autóloga, silicone e ácido hialurônico para aumento da circunferência. Juntamente com os riscos operatórios usuais, existem riscos específicos, como encurtamento peniano paradoxal, sensação alterada e disfunção erétil pós-operatória.19,28 Seleção cuidadosa do paciente e uma avaliação completa das expectativas do paciente são essenciais.19,29 As taxas de satisfação são baixas, independentemente de um bom resultado cirúrgico é alcançado com o comprimento objetivo e / ou ganho de circunferência.19 Recentemente, o protocolo e os resultados do uso do implante de manga de silicone Penuma foram publicados.30,31 A satisfação com os resultados é alta. Especulamos que isso é resultado principalmente do aumento da circunferência de uma maneira confiável, o que outras técnicas até agora não eram capazes de fazer. A insatisfação com a cirurgia pode resultar na busca contínua por tratamento cirúrgico e intervencionista, ou na transferência do problema para outra área do corpo. Esse problema costuma ser um motivo para pedidos de indenização de seguro, portanto o médico deve explorar cuidadosamente as expectativas do paciente e documentá-las muito bem.
Conclusão e recomendações
SPS é uma síndrome angustiante e invalidante. Os profissionais que atuam nas áreas de urologia, andrologia, cirurgia e medicina sexual devem estar atentos a essa síndrome quando confrontados com uma solicitação de tratamento que possa estar relacionada. As SPS devem ser levadas a sério e tempo deve ser gasto discutindo as preocupações e ansiedades dos homens. Em nossa opinião, o tratamento médico não deve ser a primeira opção. Embora os homens com SPS não sejam facilmente motivados para o tratamento psicológico, uma avaliação biopsicossocial completa é necessária. Há muito a ganhar com a psicoeducação e as intervenções psicológicas, mesmo que a cirurgia esteja sendo considerada. As intervenções psicológicas podem desafiar o pensamento defeituoso por meio da reformulação das percepções negativas de tamanho. Ao trazer a compreensão de que a intimidade não se baseia apenas na função e no desempenho, a autovalorização e a autoestima podem ser desenvolvidas. Essas intervenções também contribuirão para a satisfação com o resultado da cirurgia. É claro que trabalhar em equipe multidisciplinar para avaliação e tratamento é altamente recomendável.
Nossas recomendações
1
Leve muito a sério os homens com SPS. Eles sofrem de muita angústia e percebem seu problema como uma anormalidade anatômica em vez de um problema psicológico. Essa abordagem é essencial para motivá-los a considerar opções de tratamento não cirúrgico.
2
Realize um exame físico extenso para medir o tamanho objetivo do pênis, excluindo qualquer anormalidade peniana. Além disso, detalhe qualquer cirurgia peniana ou prostática anterior que afete o tamanho do pênis ou qualquer condição associada à perda de comprimento ou SPS adquirido.
3 –
Todos os homens com SPS devem ser encaminhados a um psicólogo ou sexólogo especializado para avaliação psicológica e sexual antes de decidir qual tratamento propor.
4 –
As partes mais importantes do tratamento devem ser a psicoeducação usando normogramas e fotos.
5
Se percepções e cognições negativas, bem como expectativas irreais, estiverem presentes, é necessário aconselhamento ou tratamento psicológico mais extenso.
6
Em casos de TDC ou psicose, é necessário tratamento psicológico combinado com a prescrição de ISRS e consultas psiquiátricas.
7
Uma equipe multidisciplinar é necessária para avaliar a solicitação do paciente e decidir sobre o melhor tratamento.
8
O uso de dispositivos extensores penianos (terapia de tração) só deve ser oferecido a um grupo selecionado de homens altamente motivados que foram submetidos a uma avaliação biopsicossocial completa e aconselhamento, que não podem ser diagnosticados com TDC ou outros transtornos psiquiátricos, que estão muito bem informados sobre pênis normal tamanho e o efeito esperado do uso de dispositivos extensores penianos, e que ainda estão preocupados com o comprimento do pênis.23
9
De preferência, não realize tratamento cirúrgico devido ao risco de insatisfação com os resultados ou de deslocamento do problema para outra área do pênis ou corpo.
10
A cirurgia só deve ser realizada após uma anamnese biopsicossocial completa, extensa psicoeducação e exploração cuidadosa das preocupações e expectativas relacionadas ao resultado da cirurgia.
11
Se a cirurgia for realizada, isso deve ser preferencialmente apenas em casos onde o comprimento do pênis é 2 SDS menor do que a média, 32 significando <6 cm de comprimento flácido e <9,5 cm de comprimento flácido esticado.7 Além disso, a cirurgia pode ser uma opção quando avaliada objetivamente anormalidades penianas estão presentes e também prejudicam a função genital ou o desempenho sexual.
Fonte Bibliográfica:
https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(20)30182-X/fulltext
Uma resposta
Uma carta de desabafo meio que socorro
Há uns 20 anos, logo após meu casamento,
tenho sofrido um distúrbio, é o seguinte!
Ainda namorando percebi que ela(ainda hj minha esposa desde 1997), olhava para o volume nas calças dos homens, calças apertadas ou moletom, já me incomodava, mas não tanto, opôs o casamento, percebi que meu pênis é muito menor pq não faz esse volumes, desde então comecei a entrar em parafuso, já conversamos, claro através e bricas, e ela jura até em nome de Jesus que olha, então, me tranquei, não saio muito com ela, ela faz academia e não, e por causa disso, não fico nu na frente dela quando meu pênis esta flácido, dificilmente uso camisa curto ou moletom, não uso sunga ou coisa do tipo, já comprei vários objetos de que diz aumentar o pênis até tomei até comprimidos, comprei uma espuma que coloco por dentro da cueca para fazer volume, mas, sempre escondido dela, de tanta vergonha, quando estou com ela w percebo que ela olhou meu semblante já cai e não consigo desfaçar, ela não pode ver alguém de moto e fica olhando, mas ela diz q não, na nossa ultima conversa ela chorou e disse que há anos já sofre com isso, pq ela não olha, mas, eu insisto que á vejo olhando, não sei o que fazer, sofro demais com isso, já tentei por varias vezes procurar me aceitar assim, mas depois tudo volta, já pensei em fazer cirurgia, mas o acesso á isso parece ser tão restrito e caro e por fim ainda tenho vergonha. Eu confio nela, ela casou virgem, fui sei primeiro namorado, temos um casal de filhos abençoados mesmo. Hoje que estou escrevendo esse pequeno relato de mina vida é dia 31/12/21 véspera de ano novo, pq foi hj que brigamos devido isso. Nós temos 45 anos e 24 juntos, em relação a esse assunto, sofro e á faço sofrer desde então.