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Atualização sobre Doença de Peyronie em artigo publicado na Impotence Research pelo Dr. Lawrence Levine

A doença de Peyronie é um distúrbio mais comum do que se pensava e muito preocupante para o homem afetado. A variedade de opções de tratamento oferecidas desde a época de la Peyronie é impressionante, mas ainda não temos um tratamento confiável, seguro, eficaz e não cirúrgico. Isto provavelmente reflete a nossa falta de compreensão da fisiopatologia deste distúrbio de cicatrização de feridas.

A mais nova adição à terapia tópica é o gel H100. Esta é uma combinação de nicardipina e superóxido dismutase em uma solução de entrega de óleo Emu para aumentar a penetração nos tecidos. Trabalhos anteriores sobre este agente mostraram, em um estudo cruzado pequeno e controlado, um sinal positivo de benefício em relação à redução medida da curvatura e do comprimento. O artigo nesta edição é patrocinado pelo fabricante e tenta responder à questionar se o ingrediente ativo é encontrado no tecido alvo após aplicação tópica. Neste pequeno estudo, todos os três homens que aplicaram diariamente o gel H100 mediram os níveis de nicardipina na túnica albugínea. Quanto à concentração necessária para causar alteração tecidual, esta não é conhecida. Mas, como tratamento não invasivo e não tóxico, pode ser atraente para muitos homens com deformidade leve a moderada.

O próximo artigo é uma extensa análise bibliográfica da literatura sobre DP entre 1946 e 2016, relatando os 100 artigos mais citados sobre DP . Este estudo demonstrou que a Universidade da Califórnia, Los Angeles, foi a instituição com maior número de artigos (n = 11). O autor com mais artigos foi Levine LA (n = 9) enquanto os artigos de Gelbard MK tiveram a maior frequência de citação (n = 1158).

Uma revisão contemporânea útil sobre como os pacientes se apresentam em um Centro de Excelência em DP fornece insights para os pacientes que atendemos atualmente em nossos consultórios. A partir deste artigo aprendemos que estes homens muitas vezes apresentam-se tarde para avaliação, apenas 29% lembravam-se de um evento traumático precedendo os sintomas da DP, um número muito maior do que o esperado de pacientes apresentavam deformidade de indentação ou estreitamento, muitas vezes referida como perda de volume com 76% tendo esta deformidade e 30% tiveram calcificação observada na ultrassonografia já 6 semanas após o início dos sintomas. Mesmo neste centro, que é conhecido por favorecer o tratamento cirúrgico, apenas 35% foram operados. A análise multivariada demonstrou que curvatura maior que 60°, deformidade em ampulheta e falha prévia do tratamento com colagenase Clostridium Histolyticum (CCH) foram considerados preditores de cirurgia.

Não sou um grande fã de análises de bancos de dados de sinistros em grande escala. Porém, o artigo que utiliza este formato para determinar a taxa de DP e disfunção erétil (DE) após fratura peniana foi interessante, indicando uma taxa mais alta de ambos os problemas em homens com mais de 45 anos que foram tratados de forma conservadora versus homens com menos de 45 anos [5] .

Existem dois artigos interessantes que sugerem benefícios potenciais de tomar um inibidor oral da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5i) durante a fase aguda da DP. Foi relatado que o uso diário reduzia potencialmente a taxa de progressão da curvatura peniana em um artigo, enquanto o outro relatou uma redução na duração da dor. Há dois comentários que observam possíveis falhas graves no desenho do estudo em ambos os artigos, o que pode enfraquecer o argumento de seu benefício terapêutico, mas esses autores ressaltam que esses estudos, esperançosamente, encorajarão análises realizadas com mais cuidado no futuro.

Aqui novamente encontramos um artigo superando a terapia por ondas de choque para tambores PD. Esta análise retrospectiva de 10 anos não mostrou mais uma vez nenhuma melhora na deformidade, mas redução na dor. Nunca houve uma melhora demonstrada da deformidade como resultado do uso de qualquer tipo de ondas de choque.

Uma nova abordagem de terapia combinada é oferecida com tunelamento percutâneo com agulha, presumivelmente para criar canais no tecido cicatricial hipovascular e hipocelular, para fornecer plasma rico em plaquetas (PRP) de forma mais eficaz. Este artigo vem de Montpellier, França, terra natal de de la Peyronie. Segue-se um comentário cuidadoso. Os autores afirmam que este tratamento é seguro e viável. A verdadeira resposta quanto à eficácia virá com estudos multicêntricos de maior escala, com pelo menos um ano de acompanhamento.

Recentemente conduzi minha própria revisão da literatura sobre tratamento não cirúrgico desde o início dos anos 2000, incluindo uma variedade de terapias de injeção (verapamil, CCH, interferon, ácido hialurônico, PRP), tração e vácuo, que mostraram uma redução média da curva variando de 5 a 25°. A questão é que, até agora, parece que o tratamento não cirúrgico seria provavelmente o melhor para homens com curva leve a moderada, se o objetivo for tornar o homem funcionalmente correto com esses tratamentos, que definimos anteriormente como menos de 20°.

Uma nova abordagem cirúrgica para o endireitamento peniano, bem como possível recuperação do comprimento e circunferência, é relatada nesta edição. A cirurgia é uma modificação do procedimento de expansão da túnica realizado através de uma incisão peno-escrotal para presumivelmente reduzir o risco de isquemia da pele da diáfise distal e da glande. Esta abordagem inovadora foi utilizada em 32 pacientes sem perda de tecido ou infecção relatada. Os autores consideram a cirurgia “fácil de realizar”. Segue-se um comentário de apoio. A experiência de nossa própria instituição com uma abordagem subcoronal de incisão única para correção de deformidades, incluindo incisão e enxerto e colocação de uma prótese de 3 peças, foi publicada recentemente, mostrando uma baixa taxa de qualquer perda de tecido de pele ou glande de 1,5% em 66 pacientes consecutivos.

Uma pesquisa sobre a exposição ao uso de Xiaflex (CCH) para DP entre 47 programas de treinamento em urologia dos Estados Unidos encontrou o nível inesperadamente baixo de 66%, enquanto 98% desses programas afirmaram fornecer treinamento cirúrgico para DP. Isto pode refletir a falta de um corpo docente defensor do CCH, mas também pode estar associado à resistência local ao uso do CCH devido ao custo e aos resultados relatados com o Xiaflex [17].

Há também um relatório interessante usando outro registro de pesquisa, TriNetX, examinando as vias de tratamento que mostra que a maioria dos homens (72%) que apresentam DP não recebeu tratamento, enquanto 24,5% daqueles que progrediram da terapia médica foram finalmente submetidos a um procedimento cirúrgico [18]. Claramente, a maioria dos pacientes, conforme encontrado no relatório anterior de Roadman et al. [4], não precisam ou desejam cirurgia, mas aqueles com deformidades graves não devem ser direcionados para tratamentos caros e invasivos simplesmente porque são aprovados pela FDA ou porque o médico responsável pelo tratamento tem experiência limitada com cirurgia ou não está confiante com seus resultados. .

O artigo final desta edição faz a pergunta: “Podemos tentar evitar a cirurgia primeiro?” o que se traduz em se todos os pacientes devem ter a oportunidade de se submeter a vários cursos de tratamento de CCH antes que a cirurgia seja considerada [19]. Na minha opinião, na fase aguda a cirurgia não está indicada, a menos que o paciente já tenha demonstrado disfunção erétil refratária a medicamentos e necessite de prótese peniana. É evidente que a terapia não cirúrgica deve ser oferecida a qualquer homem na fase aguda ou na fase estável, caso não esteja interessado em cirurgia. Nossa própria experiência com pacientes que falharam no CCH e foram submetidos à cirurgia indicou que a maioria apresentava curvatura maior que 60°, apresentava deformidade de indentação grave causando efeito dobradiça e/ou calcificação extensa [20]. Minha preocupação com este último artigo é que a sugestão é que se 8 injeções de CCH não corrigirem adequadamente a deformidade, considere usar 16, 24 ou mais desses tratamentos muito caros. Tenho a impressão de que o ponto claro aqui é que a preferência do paciente precisa ser reconhecida. Alguns homens insistem na correção ideal, que quase sempre será realizada com cirurgia ambulatorial, com efeitos colaterais reconhecidos e limitados, quando o paciente for adequadamente selecionado e a cirurgia for realizada por um cirurgião experiente. Por outro lado, muitos pacientes nunca considerariam a cirurgia e deveriam receber tratamento não cirúrgico, e se estiverem progredindo após um curso inicial de CCH, então um segundo curso pode fazer sentido. Mas administrar ciclos repetidos de CCH parece ter retornos decrescentes para muitos pacientes, além de um grande investimento em tempo e dinheiro.

Resumindo, esta edição especial sobre a DP lançou uma nova luz sobre a complexidade da doença e forneceu algumas informações úteis sobre as suas causas, manifestações e opções de tratamento. Fornecer o melhor atendimento possível às pessoas com esta doença requer uma abordagem holística que integre perspectivas médicas, cirúrgicas e psicológicas. Isso fica evidente à medida que navegamos no ambiente complexo da condição. Como cuidadores, abrimos a porta para avanços futuros no campo da DP, apoiando a investigação em curso e promovendo a comunicação entre investigadores, pacientes e profissionais de saúde. Minha esperança é que isso acabe melhorando a qualidade de vida dos indivíduos afetados por esta difícil condição.

Fonte Bibliográfica:

Levine, L.A. Unveiling treatment horizons and contemporary perspectives in Peyronie’s disease – take home messages from Laurance A. Levine special issue. Int J Impot Res (2024). https://doi.org/10.1038/s41443-024-00838-1

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