Atualmente, a maioria dos dados relacionados à disfunção erétil (DE) e reabilitação peniana é derivada de pacientes com câncer de próstata. Nossos entendimentos recentes da fisiopatologia da disfunção erétil em homens após cirurgia pélvica radical, especialmente na prostatectomia radical (PR), destaca que a oxigenação corporal é crítica para o retorno precoce da função erétil e preservação do tamanho do pênis. 1, 2, 3 Para homens que não recupere a ereção espontânea ou desenvolva DE refratária ao médico, especialmente no contexto de fibrose corporal, o implante de prótese peniana continua a desempenhar um papel importante.1,3 Apesar da introdução de vários agentes farmacológicos pró-eréteis em programas de reabilitação peniana, cirurgia de prótese peniana oferece espontaneidade sexual e continua sendo um tratamento definitivo eficaz, seguro e confiável para homens com DE.4, 5, 6, 7
A implantação da prótese peniana inflável (IPP) é um dispositivo mais natural do que a prótese maleável, uma vez que reproduz de perto uma função erétil normal do pênis em termos de rigidez e flacidez peniana.5,8 Nas últimas 4 décadas, avanços científicos significativos em termos de tecnologia de dispositivo e as técnicas cirúrgicas melhoraram a confiabilidade mecânica e a durabilidade da IPP.5,9 No entanto, a cirurgia IPP não é isenta de riscos e pode trazer consequências estéticas e psicossociais adicionais em indivíduos mal selecionados e consentidos. No clima atual de informações digitais de saúde e acesso direcionado ao consumidor a melhores serviços de saúde, a seleção e o aconselhamento estritos dos pacientes, juntamente com a adesão criteriosa aos princípios cirúrgicos seguros, são fundamentais para garantir excelentes resultados clínicos e taxa de satisfação do paciente.10, 11, 12, 13 O artigo a seguir fornece uma visão geral prática sobre a seleção e preparação do paciente para a cirurgia IPP e oferece recomendações estratégicas para lidar com os desafios técnicos encontrados em pacientes após a cirurgia pélvica radical.
Métodos
Uma pesquisa no Medline em artigos relevantes apenas em inglês sobre próteses penianas e cirurgia pélvica foi realizada e os seguintes termos foram incluídos na pesquisa de artigos de interesse: “câncer de bexiga”, “câncer de próstata”, “câncer retal”, “cirurgia pélvica” e “implante peniano inflável”. Dada a falta de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade em cirurgia IPP, ênfase específica é colocada em artigos de revisão e diretrizes publicadas nesta revisão narrativa. Uma descrição cirúrgica detalhada relacionada à cirurgia IPP real não foi pretendida nesta revisão, nem foi uma explicação detalhada de cada etapa de solução de problemas cirúrgicos para várias complicações relacionadas à prótese.
A discussão sobre os fatores a serem considerados na cirurgia de PPI foi dividida em um conjunto de recomendações baseadas em ações práticas, com ênfase na seleção e aconselhamento do paciente, avaliação pré-operatória e vários desafios cirúrgicos frequentemente enfrentados pelos cirurgiões para minimizar as complicações intra-operatórias neste grupo de pacientes que foram submetidos a cirurgia pélvica radical. Discussão sobre a cirurgia IPP em populações especiais, como em homens que receberam terapia adjuvante, aqueles com doença de Peyronie ou precisam se submeter a cirurgia de continência simultânea foram incluídos neste artigo masterclass, uma vez que considerações específicas e habilidades técnicas estão frequentemente envolvidas no gerenciamento desses casos especiais.
Seleção e aconselhamento de pacientes
ED é uma queixa comum entre homens que se submeteram a cirurgia pélvica radical, apesar do hype médico em torno da tecnologia robótica e refinamentos de técnicas cirúrgicas inovadoras.1,14 Além da lesão neurovascular cavernosa, dano inadvertido a outras estruturas de suporte relevantes, como irrigação sanguínea acessória e assoalho pélvico pode contribuir para o desenvolvimento de várias formas de disfunção sexual masculina.4,15 Mudanças em domínios psicossociais, como autoconfiança e masculinidade, dinâmica de relacionamento e carga econômica podem piorar a disfunção sexual subjacente nesses homens.1,4,15,16
A literatura publicada apóia o uso de um programa de reabilitação peniana para facilitar o retorno precoce da ereção espontânea e manter a saúde peniana.3,6,7 Embora tradicionalmente uma prótese peniana seja reservada como o último recurso para homens com DE refratária médica, ela permanece uma forma eficaz tratamento para homens que alcançam uma ereção natural abaixo do ideal e desejam uma solução mais permanente. É geralmente recomendado que os pacientes tenham tentado pelo menos um medicamento inibidor da fosfodiesterase tipo 5 e tenham considerado seriamente tentar injeções intracavernosas e / ou dispositivo de ereção a vácuo antes de prosseguir com a cirurgia de implante peniano.5,11,17 Explicação pré-operatória da mecânica da IPP é essencial e os pacientes devem ser totalmente informados de que este procedimento é irreversível quando a remoção subsequente do implante não restaurará a capacidade erétil normal.
O processo de consentimento informado deve delinear as vantagens e desvantagens da cirurgia IPP, opções alternativas de tratamento, custo e complicações cirúrgicas potenciais. Essas complicações podem ser divididas em relacionadas à prótese, como infecção e suas consequências, falha mecânica, falha na recuperação do comprimento / circunferência pré-operatória perdida, maciez da glande, migração do dispositivo e erosão; bem como complicações intra-operatórias, incluindo hemorragia, lesão de estruturas circundantes (uretra, bexiga, intestino ou vasos) e problemas pós-operatórios, como hematoma, equimoses, trombose venosa profunda e problemas relacionados à anestesia.10,18 O formulário de consentimento perioperatório fornece documentação legal para a cirurgia IPP e muitas vezes é exclusivo para cada instituição, embora várias organizações tenham publicado formulários de consentimento cirúrgico padronizados para implantação de prótese peniana 19,20 que podem ser adaptados para se adequar a cada cirurgião.
O aconselhamento pré-operatório ao paciente é essencial para abordar quaisquer expectativas irrealistas e fornecer comunicação honesta e aberta com os pacientes para melhorar o conhecimento sobre sua cirurgia e aumentar a satisfação pós-operatória.5; 21. O consentimento informado para algumas das questões relacionadas à cirurgia IPP, como perda de comprimento percebido, falta de ingurgitamento glande adequado, bem como a falta de naturalidade da prótese, conforme percebido pelo parceiro, deve ser discutido para minimizar essas insatisfações e futuras considerações médico-legais.18,22 Relevante fatores relacionados ao paciente que aumentam o risco de complicações protéticas incluem diabetes mellitus não controlada ou doença cardiovascular, presença de fibrose corporal, higiene pessoal deficiente com a presença de flora patológica nasal e cutânea, uso de esteróides ou drogas imunossupressoras, histórico de radioterapia e cateterismo urinário prolongado.23, 24, 25
Preparação Pré-preparada
Em contraste com as investigações habituais para a disfunção erétil na população em geral, os homens que desenvolvem disfunção erétil após cirurgia pélvica radical geralmente não requerem exames especializados adicionais. Além disso, a necessidade de uma ultrassonografia duplex em cores peniana obrigatória em cada homem com DE é frequentemente considerada desnecessária como parte do algoritmo de diagnóstico.26 Todos os homens que têm DE após cirurgia pélvica radical devem receber um curso adequado de terapia de DE antes de prosseguir para o implante IPP .
No entanto, comorbidades médicas pré-existentes precisarão ser otimizadas e podem exigir consultas adicionais com especialistas relevantes. Os diabéticos correm maior risco de infecção e as doenças infecciosas são mais frequentes e graves em pacientes com diabetes mellitus não controlado.27,28 Embora não haja um amplo consenso sobre um limite específico para hemoglobina glicosilada (HbA1c) que se traduz diretamente em pênis definitivo infecções periprotéticas, dados recentes sugerem que um nível de> 8,5% deve ser considerado como ponto de corte para induzir o adiamento da operação.29, 30, 31, 32 É geralmente aceito que uma HbA1c alta acarreta maior risco de infecção, e que intraoperatório estreito o controle glicêmico pode reduzir o risco de infecção33, 34, 35.
Vários medicamentos podem representar desafios no momento da implantação da prótese peniana. Os agentes hipoglicêmicos mais recentes, como os inibidores das proteínas de transporte de glicose de sódio-2 (SGLT2), precisarão ser suspensos para minimizar a cetoacidose diabética pós-operatória.36 Os agentes antiplaquetários e anticoagulantes precisarão ser interrompidos após consulta com um cardiologista ou médico interno.37 Pacientes com alto risco de tromboembolismo deve ser considerado para uma estratégia de manejo perioperatória mais agressiva com terapia de ponte apropriada.5,10
Todos os pacientes devem ter urocultura negativa e ausência de qualquer infecção cutânea ativa no momento da cirurgia.5,10,13 As medidas de precaução para minimizar os contaminantes da pele incluem um banho pré-operatório com agentes antibacterianos, remoção de pelos no intraoperatório, esfoliação cutânea perioperatória e preparação da pele com formulações de álcool, enquanto trajes cirúrgicos de proteção completa, sistema de fluxo de ar de pressão positiva e tráfego mínimo na sala de cirurgia têm demonstrado minimizar o fluxo de organismos dentro da sala de cirurgia.36, 37, 38 Cuidados meticulosos de esterilidade intra-operatória com múltiplos revestimentos cirúrgicos campo, irrigação de antibióticos criteriosa e minimizando o contato do dispositivo com a pele ou técnicas de “não toque” têm sido utilizadas na esperança de minimizar a contaminação intraoperatória da flora cutânea (e bacteriana atípica). 23,39 Evidências atuais apóiam a administração perioperatória de antibióticos pelo menos 1 hora antes da incisão e o uso de dispositivos IPP revestidos com antibióticos.5,23,36 Enquanto os Ameri A Declaração de Melhores Políticas da Urological Association recomenda o uso de dois antibióticos IV antes da incisão na pele, especificamente um aminoglicosídeo (ou aztreonam) mais uma cefalosporina ou vancomicina de 1ª ou 2ª geração, 40 a escolha do uso de antibióticos é altamente dependente da preferência do cirurgião, local diretriz de prescrição da instituição e uso concomitante de medicamentos e perfil de alergia do paciente.
Considerações intraoperatórias
Incisão
As três abordagens para a cirurgia IPP são penoscrotais (transescrotais), incisões infra-púbicas e subcoronais, e a decisão sobre o método cirúrgico escolhido provavelmente depende de vários fatores, como anatomia específica do paciente, preferência do cirurgião e se um pênis concomitante a cirurgia reconstrutiva é realizada.41 Cada abordagem cirúrgica tem suas vantagens e desvantagens, sem nenhuma vantagem clara que favoreça uma abordagem em relação à outra em relação à satisfação do paciente ou às taxas de infecção do implante.42
Fibrose Corporal
A via final comum para DE grave e permanente é a fibrose corporal. Essa fibrose ocorre após o trauma neural; quanto maior o grau de trauma do nervo, mais rápido e completo é o grau de fibrose. Esta fibrose é dependente do tempo e quanto mais tempo um paciente passa após a cirurgia sem ereções, maior a probabilidade de desenvolvimento de fibrose corporal. Além disso, isso depende também da idade do paciente, da função erétil basal, da presença de comorbidades, como apneia obstrutiva do sono e diabetes, e existem algumas evidências para apoiar a ideia de que a reabilitação farmacológica do pênis pode interromper o desenvolvimento ou reduzir a magnitude da fibrose.
A fibrose corporal representa um desafio técnico substancial para a cirurgia IPP em termos de dilatação corporal difícil, aumentando o risco de perfuração da uretra e crura.43 Além disso, a dilatação corporal inadequada pode resultar em complicações como erros de dimensionamento, deformidade do transporte supersônico e cruzamento do cilindro. Várias técnicas e instrumentos cirúrgicos foram descritos na literatura 25,44, 45, 46, 47, 48 e estes incluem, mas não estão limitados a uma dilatação corporal inicial com tesouras Metzenbaum, dilatação em série com dilatadores de Hegar ou Brooks e uso de inserções de Dilametz sistema (dilatadores cegos e cortantes). Há um argumento a favor do uso do último sistema, que usa a passagem única de um dispositivo de metal para o qual um obturador é passado, em oposição à dilatação em série com dilatadores de tamanhos crescentes.
Embora seja incomum ter tal fibrose corporal que requer manobras mais avançadas, o uso de cavernótomos (Carrion-Rossello, Minneapolis, MN, EUA) ou Uramix (Lansdowne, PA, EUA) (ou seja, cavernótomos de lâmina dupla com lâminas lineares) ou múltiplas corporotomias com a escavação de tecido fibrótico da túnica albugínea são adjuvantes valiosos.49,50
É fundamental que a dilatação corporal seja realizada no sentido dorso-lateral para evitar lesão uretral direta, e que a dilatação adequada da cobertura da túnica distal seja necessária para garantir o dimensionamento adequado do cilindro. Em casos de fibrose corporal grave em que a dilatação corporal é inferior a 12 mm de tamanho, um implante mais estreito pode ser selecionado, como o AMS 700 CXR ou o cilindro estreito Coloplast Titan pode ser usado.5,43
Ao colocar um dispositivo de duas peças (Ambicor, Boston Scientific), os corpos corporais devem ser sondados usando um dilatador Hegar ou dilatador semelhante para garantir que o corpo corporal esteja dilatado o suficiente, pois o dispositivo Ambicor não esvazia completamente e não é lubrificante.51 , 52 Este dispositivo vem em duas larguras (12,5 e 14 mm), dependendo do comprimento do cilindro escolhido, e é importante dilatar pelo menos 1 mm mais largo que a largura do cilindro (por exemplo, se um cilindro de 12,5 mm estiver sendo usado, dilatação / a sondagem deve ocorrer a pelo menos 14 mm).
Considerações sobre o reservatório
O reservatório IPP é tradicionalmente colocado no espaço extraperitoneal de Retzius (SOR) para evitar complicações, como cosmese pobre (do contorno do reservatório), auto-inflação potencial (por compressão direta) e herniação do reservatório. É necessária experiência de alto nível para a colocação de um reservatório no SOR, dado o potencial de obliteração deste espaço após RP. Uma localização de reservatório ectópico submuscular alto é uma alternativa útil. Da mesma forma, em tais pacientes, se o anel externo for facilmente identificado, uma colocação submuscular baixa (não dentro do SOR) é viável.
Para cirurgiões de implantes inexperientes, a abordagem SOR tradicional com colocação de reservatório às cegas está repleta de riscos potenciais de lesão inadvertida de órgãos (bexiga e vascular). Uma incisão hipogástrica separada pode ser realizada para a colocação direta do reservatório.
A colocação ectópica submuscular alta pode fornecer uma abordagem alternativa, mas deve-se tomar cuidado para garantir que o reservatório seja colocado nas camadas musculares abdominais anatômicas corretas, ou seja, entre o transverso abdominal anteriormente e a fáscia transversal posteriormente; ou mais medialmente entre o músculo reto abdominal anteriormente e a fáscia transversal posteriormente.53, 54, 55, 56 A colocação subótima ou incorreta do reservatório ectópico resultará em cosmese pobre e aumentará o risco de danos ao reservatório ou herniação no futuro.53,57,58
Como outras alternativas, o dispositivo Ambicor ou mesmo um dispositivo maleável pode ser utilizado.51,52,59 Em pacientes que se submeteram a cistoprostatectomia ou cirurgia extirpativa pélvica, 60, 61, 62 a anatomia pélvica é frequentemente distorcida a ponto de combinar com o deslocamento de O intestino alça na pelve que um dispositivo de duas ou três peças com uma localização ectópica alta pode ser uma opção mais segura.
Casos especiais
Pacientes expostos a terapias adjuvantes
É importante mencionar que, com um número crescente de pacientes com PR atendidos após a terapia multimodal, incluindo terapia de radiação (RT) e terapia de privação de androgênio (ADT), a fibrose corporal grave está se tornando mais comumente encontrada em tais pacientes no momento da cirurgia de implante. 63,64
O melhor momento para a colocação do implante peniano após a radiação adjuvante ou de resgate não está claro, embora alguns estudos sugiram que a RT pode resultar em fibrose corporal adicional significativa e pode aumentar as complicações da cirurgia de implante.65, 66, 67, 68, 69 Também está claro que a ADT (geralmente usado em conjunto com RT no paciente que requer terapia adjuvante pós-PR) piora a fibrose corporal levando a DE permanente. 64, 68
Em pacientes de terapia tripla (RP, RT e ADT), o cirurgião de implante precisa estar ciente do potencial de atrofia corporal grave. Em alguns homens, a atrofia e o estreitamento corporal são tais que um dispositivo estreito pode ser necessário. Além disso, é necessário ter cuidado ao dilatar proximalmente, pois a atrofia mencionada pode tornar a dilatação proximal um desafio, especialmente passando um dilatador através dos ramos isquiopúbicos.
Há dados emergentes que sugerem que os regimes de quimioterapia modernos, particularmente os regimes de alta dose, estão associados a um risco significativo de neutropenia e complicações relacionadas à ferida.70,71 Preocupação com o desenvolvimento de infecções bacterianas ou fúngicas atípicas em pacientes que estão recebendo quimioterapia é aumentado em pacientes que foram submetidos recentemente à colocação de um implante protético, embora os dados sejam inconclusivos se aqueles que recebem quimioterapia neoadjuvante, adjuvante ou de resgate tiveram a maior taxa de complicações infecciosas.71,72 No entanto, a questão dos efeitos relacionados à quimioterapia sobre as complicações do implante podem ser atribuídas a outros fatores, como impacto adverso nas comorbidades cardiometabólicas e alterações na morfologia peniana. O papel de um estado inflamatório relacionado à quimioterapia também requer mais exploração. Embora não haja dados sobre o período de tempo adequado entre a quimioterapia e o risco subsequente de infecção protética, é uma abordagem comum atrasar o implante da prótese peniana se o paciente precisar ser submetido à quimioterapia.38,39,72 Discussão com o oncologista médico sobre o melhor o momento da cirurgia irá minimizar a imunossupressão e permitir que ocorra a recuperação adequada.
Doença de Peyronies
Dados recentes sugerem que existe uma ligação entre PR e o desenvolvimento da doença de Peyronie (DP). Portanto, é razoável supor que a probabilidade de colocar um implante em homens com fibrose corporal grave combinada com DP aumentará.25,45,73 A literatura publicada não mostra nenhuma diferença significativa em termos de sobrevivência do dispositivo e taxa de satisfação do paciente entre próteses penianas em homens com PD.74
Uma remodelação peniana manual de cilindros inflados dobrando o implante inflado na direção contralateral à curvatura pode ser realizada, mas a tubulação entre a bomba e os cilindros deve ser ocluída com pinças hemostáticas revestidas de borracha para proteger a bomba de danos de alta pressão. Para aqueles com uma curva residual maior que 30 °, a plicatura peniana ou incisão de placa ou excisão com ou sem enxerto pode ser realizada.45,75 Para plicatura peniana, o cirurgião precisará pré-colocar suturas de plicatura antes de inserir o cilindro para evitar acidentais punção nos componentes do implante. Um defeito túnico maior que 2 cm após a incisão ou excisão da placa exigirá um remendo de enxerto para diminuir o risco de contratura cicatricial e herniação dos cilindros.25,45
Cirurgia de Continência Simultânea ou Sequencial
Há um debate contínuo sobre se a IPP deve ser realizada concomitantemente ou de maneira sequencial quando o paciente requer cirurgia de continência, e se ambos os procedimentos forem realizados simultaneamente, a IPP deve ser realizada antes da colocação do dispositivo de continência.25,75 Para homens Quem receberá o esfíncter urinário artificial (AUS) no momento do implante do IPP, recomenda-se que o AUS seja geralmente colocado primeiro, seguido por uma prótese peniana em caso de lesão uretral impedindo o preparo e a implantação da prótese. No implante de dispositivo sequencial, deve-se tomar cuidado para evitar danos ao manguito AUS ao subsequentemente colocar os cilindros penianos.76 Uma revisão do registro de operação anterior e o uso de estudo de imagem pré-operatório fornecerão informações úteis e permitirão o planejamento cirúrgico no que diz respeito ao colocação da bomba e do reservatório no lado contralateral (virgem ).69 A dissecção cirúrgica cuidadosa usando correntes de corte é recomendada para evitar danos a qualquer componente do primeiro dispositivo. Da mesma forma, é recomendado que a tipoia macho transobturadora seja inserida primeiro para evitar danos acidentais do cilindro corporal proximal durante a punção transobturatória.25,75,76
A literatura publicada mostra que a cirurgia síncrona de AUS ou sling masculino e PPI é frequentemente viável e segura e tão eficaz quanto o procedimento de 2 estágios com taxa de aceitação potencialmente maior e economia de custos.77, 78, 79, 80, 81, 82, 83 No entanto , o implante duplo em um procedimento de estágio único pode ser mais desafiador e pode estar associado a uma maior probabilidade de cirurgia de revisão.5,77,82,83
Conclusões
Para indivíduos motivados, a IPP continua sendo um dos tratamentos mais eficazes para restaurar a função sexual em homens, especialmente após a cirurgia pélvica radical. O implante de próteses penianas deve ser discutido como parte do algoritmo de tratamento para reabilitação peniana e o paciente precisa entender que esta é uma solução cirúrgica irreversível. Apesar dos avanços científicos no design e na tecnologia de próteses penianas, continua sendo fundamental que a seleção rigorosa do paciente e o processo de aconselhamento, juntamente com os princípios cirúrgicos seguros, sejam respeitados, para garantir excelentes resultados clínicos e taxas de satisfação do paciente. É necessário estabelecer uma abordagem cirúrgica padronizada com recomendações-chave para minimizar complicações cirúrgicas e agilizar os cuidados de implantação de próteses penianas para homens.
MASTERCLASS PAPER The Journal of Sexual Medicine| VOLUME 18, ISSUE 8, P1320-1327, AUGUST 01, 2021,
