O objetivo desta diretriz revisada é fornecer uma referência útil sobre o manejo cirúrgico eficaz, baseado em evidências, dos sintomas masculinos do trato urinário secundário à hiperplasia prostática benigna (LUTS / BPH).
Participaram deste painel os especialistas Harris E. Foster, MD; Michael J. Barry, MD; Manhar C. Gandhi, MD; Steven A. Kaplan, MD; Tobias S. Kohler, MD; Lori B. Lerner, MD; Deborah J. Lightner, MD; J. Kellogg Parsons, MD; Claus G. Roehrborn, MD; Charles Welliver, MD; Kevin T. McVary, MD.
Avaliação e Testes Pré-Operatórios
1. Os médicos devem ter um histórico médico e utilizar o Índice de Sintomas AUA (AUA-SI) e exame de urina na avaliação inicial de pacientes que apresentam LUTS (sintomas urinários do trato urninário) incômodos possivelmente atribuídos à HBP; pacientes selecionados também podem exigir estudos de volume residual pós-miccional (PVR), urofluxometria ou fluxo de pressão (urodinâmica).
2. Os médicos devem considerar a avaliação do tamanho e da forma da próstata por ultrassonografia abdominal ou transretal ou cistoscopia ou por imagem transversal preexistente (isto é, ressonância magnética [RM] / tomografia computadorizada [TC]) antes da intervenção cirúrgica para LUTS atribuída a BPH.
3. Os médicos devem realizar uma avaliação PVR antes da intervenção cirúrgica para STUI atribuída à HBP.
4. Os médicos devem considerar a urofluxometria antes da intervenção cirúrgica para STUI atribuída à HBP.
5. Os médicos devem considerar estudos de fluxo de pressão antes da intervenção cirúrgica para STUI atribuídos à HBP quando houver incerteza diagnóstica.
Terapia Cirúrgica
6. A cirurgia é recomendada para pacientes com insuficiência renal secundária à HPB, retenção urinária refratária secundária à HPB, infecções recorrentes do trato urinário (ITU), pedras na bexiga recorrentes ou hematúria grave devido à HPB e / ou com LUTS atribuída à HPB refratária a e/ou não querendo usar outras terapias.
7. Os médicos não devem realizar cirurgia apenas na presença de divertículo assintomático da bexiga; no entanto, a avaliação da presença de BOO deve ser considerada.
Ressecção Transuretral da Próstata (TURP)
8. A RTUP deve ser oferecida como uma opção de tratamento para homens com STUI atribuídos à HBP. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau B)
9. Os médicos podem usar uma abordagem monopolar ou bipolar para a RTUP, dependendo de sua experiência com essas técnicas. (Opinião de um ‘expert)
Prostatectomia simples
10. Os médicos devem considerar a prostatectomia aberta, laparoscópica ou robótica, dependendo de sua experiência com essas técnicas, para pacientes com próstata grande. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau C)
Incisão Transuretral da Próstata (TUIP)
11. O TUIP deve ser oferecido como uma opção para pacientes com próstata ≤ 30g para o tratamento cirúrgico da LUTS atribuída à HBP. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau B)
Vaporização Transuretral da Próstata (TUVP)
12. A TUVP bipolar pode ser oferecida aos pacientes para o tratamento da STUI atribuída à HBP. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau B)
Vaporização fotoseletiva da próstata (PVP)
13. Os médicos devem considerar a PVP como uma opção usando plataformas de 120W ou 180W para pacientes para o tratamento da LUTS atribuída à HBP. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau B)
Elevação Prostática Uretral (PUL)
14. Os médicos devem considerar a PUL como uma opção para pacientes com STUI atribuídos à HBP, desde que o volume prostático seja inferior a 80g e a ausência verificada de lobo médio obstrutivo; no entanto, os pacientes devem ser informados de que a redução dos sintomas e a melhora da taxa de fluxo são menos significativas em comparação com a RTUP. Os pacientes devem ser informados de que as evidências de eficácia e taxas de retratamento estão mal definidas. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau C)
15. O PUL pode ser oferecido a pacientes elegíveis preocupados com a função erétil e ejaculatória para o tratamento de LUTS atribuído à HBP. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C)
Terapia Transuretral por Microondas (TUMT)
16. TUMT pode ser oferecido a pacientes com STUI atribuídos à HBP; no entanto, os pacientes devem ser informados de que as taxas de retratamento cirúrgico são mais altas quando comparadas à RTUP. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C)
Terapia por Vapor de Água
17. A terapia térmica a vapor de água pode ser oferecida a pacientes com STUI atribuídos à HBP, desde que o volume da próstata seja <80g; no entanto, os pacientes devem ser aconselhados sobre as taxas de eficácia e retratamento. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C)
18. A terapia térmica a vapor de água pode ser oferecida a pacientes elegíveis que desejam preservar a função erétil e ejaculatória. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C)
Ablação Transuretral por Agulha (TUNA)
19. O TUNA não é recomendado para o tratamento da LUTS atribuída à HBP. (Opinião de um ‘expert)
Enucleação a laser
20. Os médicos devem considerar a enucleação a laser de hólmio da próstata (HoLEP) ou a enucleação a laser de túlio da próstata (ThuLEP), dependendo de sua experiência com qualquer técnica, como opções adequadas independentes do tamanho da próstata para o tratamento de LUTS atribuído à HBP. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau B)
Aquablation
21. A aquablação pode ser oferecida a pacientes com STUI atribuídos à HBP desde que o volume da próstata seja> 30 / <80g; no entanto, os pacientes devem ser informados de que as evidências de longo prazo das taxas de eficácia e retratamento permanecem limitadas. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C)
Embolização da Artéria da Próstata (PAE)
22. O PAE não é recomendado para o tratamento da LUTS atribuída à HBP fora do contexto de um ensaio clínico. (Opinião de um ‘expert)
Pacientes medicamente complicados
23. HoLEP, PVP e ThuLEP devem ser considerados em pacientes com maior risco de sangramento, como aqueles em uso de medicamentos anti-coagulação. (Opinião de um ‘expert)
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um diagnóstico histológico que se refere à proliferação de músculo liso e células epiteliais na zona de transição prostática. A prevalência e a gravidade dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS) no homem envelhecido podem ser progressivas e é um diagnóstico importante no cuidado de pacientes e no bem-estar da sociedade. No tratamento de LUTS incômodos, é importante que os profissionais de saúde reconheçam a dinâmica complexa da bexiga, colo da bexiga, próstata e uretra, além do fato de que os sintomas podem resultar das interações desses órgãos e do sistema nervoso central. Apesar do uso mais prevalente (e geralmente de primeira linha) da terapia médica para homens que sofrem de STUI atribuídos à HBP, existem cenários clínicos em que a cirurgia é indicada como intervenção inicial para STUI / HBP.
Espera-se que esta diretriz revisada forneça uma referência útil sobre o manejo cirúrgico eficaz e baseado em evidências da LUTS masculina secundária à HBP (LUTS / BPH). Consulte o algoritmo que o acompanha para obter um resumo dos procedimentos cirúrgicos detalhados nas diretrizes.
Metodologia
A Diretriz da Associação Americana de Urologia (AUA): Gerenciamento da hiperplasia prostática benigna foi revisada pela última vez em 2010. As questões-chave foram divididas em três tópicos: 1. Parâmetros pré-operatórios necessários antes do início da intervenção cirúrgica; 2. Tratamento cirúrgico da obstrução da saída da bexiga (BOO) secundária à HBP; e 3. Retenção urinária aguda.
Formação de painéis. O painel LUTS / BPH foi criado em 2016 pela American Urological Association Education and Research, Inc. (AUAER). O Comitê de Diretrizes Práticas (PGC) da AUA selecionou os presidentes do painel que, por sua vez, nomearam os membros adicionais do painel com conhecimentos específicos nessa área. A AUA conduziu um processo completo de revisão por pares. O documento preliminar da diretriz foi distribuído a 130 revisores. O painel analisou e discutiu todos os comentários enviados e revisou o rascunho, conforme necessário. Uma vez finalizada, a diretriz foi submetida à aprovação do PGC e do Conselho de Ciência e Qualidade (SQC) e, posteriormente, ao Conselho de Administração da AUA para aprovação final. O financiamento do painel foi fornecido pela AUA; os membros do painel não receberam remuneração por seu trabalho.
Pesquisas e seleção de artigos. A equipe de revisão de evidências pesquisou o Ovid MEDLINE, a Biblioteca Cochrane e o banco de dados da Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ) para identificar ensaios clínicos randomizados (ECR), ensaios clínicos controlados (CCTs), revisões sistemáticas / metanálises e estudos observacionais publicada e indexada entre janeiro de 2007 e setembro de 2017. Após a publicação inicial em 2018, esta Diretriz sofreu uma emenda em 2019 que incluía literatura publicada até janeiro de 2019. Estudos adicionais publicados fora desse período podem ser incluídos para informar seções de plano de fundo ou fornecer contexto histórico. Uma estratégia de pesquisa exclusiva foi usada para cada um dos três tópicos. Revisões sistemáticas e meta-análises foram pesquisadas para identificar estudos elegíveis adicionais. A equipe de revisão também revisou os artigos para inclusão identificados pelo Painel. Os termos de pesquisa incluíram Medical Subject Headings (MeSH) e palavras-chave para procedimentos, dispositivos e condições relacionados a LUTS ou BPH. Foram utilizados limites para restringir a pesquisa a publicações em inglês.
A revisão abstrata foi concluída de forma independente por dois pesquisadores para determinar se as citações eram elegíveis para a revisão de texto completo. Dois pesquisadores revisaram independentemente os artigos em texto completo para identificar os estudos que atendiam aos critérios de inclusão. Os conflitos entre os pesquisadores sobre o status de inclusão foram resolvidos por meio de discussão ou por um terceiro investigador, quando necessário.
Determinação da força da evidência. A categorização da força da evidência é conceitualmente distinta da qualidade dos estudos individuais. A força da evidência refere-se ao conjunto de evidências disponíveis para uma questão específica e inclui não apenas a qualidade do estudo individual, mas a consideração do desenho do estudo, consistência das descobertas entre os estudos, adequação do tamanho das amostras e generalização das amostras, configurações e tratamentos para os fins de a diretriz. A AUA categoriza a força do corpo de evidências como Grau A (ECRs bem conduzidos e altamente generalizáveis ou estudos observacionais excepcionalmente fortes com resultados consistentes), Grau B (ECRs com algumas fraquezas do procedimento ou generalização ou estudos observacionais moderadamente fortes com resultados consistentes), ou Grau C (ECRs com sérias deficiências de procedimento ou generalização ou tamanhos de amostra extremamente pequenos ou estudos observacionais que são inconsistentes, têm tamanhos de amostra pequenos ou têm outros problemas que potencialmente confundem a interpretação dos dados). Por definição, as evidências de Grau A são evidências sobre as quais o Painel tem um alto nível de certeza, as evidências de Grau B são evidências sobre as quais o Painel tem um nível moderado de certeza e as evidências de Grau C são evidências sobre as quais o Painel tem um baixo nível de certeza. certeza.
A HBP é um diagnóstico histológico que se refere à proliferação de tecido epitelial glandular, músculo liso e tecido de conexão na zona de transição prostática, daí o termo “hiperplasia estro-glandular”. Embora existam várias hipóteses, a HBP provavelmente é o resultado de um processo multifatorial, cuja etiologia exata é desconhecida. É claro que os hormônios esteróides androgênicos masculinos testosterona e diidrotestosterona (DHT) desempenham pelo menos um papel permissivo, pois a ausência desses hormônios antes da puberdade impede o desenvolvimento de HBP. A HBP é quase onipresente no homem envelhecido com autópsia mundial comprovada que a prevalência histológica aumenta a partir dos 40-45 anos para atingir 60% aos 60 anos e 80% aos 80 anos.
A HBP ou hiperplasia histológica por si só não requer tratamento e não é alvo de intervenção terapêutica. A HBP, no entanto, em muitos homens leva a um aumento da próstata chamado aumento prostático benigno (BPE). O início do aumento é altamente variável, assim como a taxa de crescimento, embora um aumento de 5% no volume tenha sido demonstrado em estudos longitudinais de pacientes tratados com placebo. Claramente, nem todos os homens com HBP desenvolverão qualquer evidência de BPE. A próstata pode causar obstrução no nível do colo da bexiga, que por sua vez é denominada obstrução prostática benigna (BPO), assumindo uma anatomia não-cancerosa. É importante perceber que nem todos os homens com BPE desenvolverão obstrução ou BPO, assim como nem todos os homens com BPH terão BPE. Para complicar ainda mais, a obstrução também pode ser causada por outras condições conhecidas como BOO. Assim, o BPO é um subconjunto do BOO.
Paralelamente a esses processos anatômicos e funcionais, os LUTS aumentam em frequência e gravidade com a idade e são divididos naqueles associados ao armazenamento de urina e ao esvaziamento ou esvaziamento. Além disso, existem outros sintomas após a micção (por exemplo, drible pós-vazio).
LUTS masculino pode ser causado por uma variedade de condições, incluindo BPE e BPO. A glândula aumentada foi proposta para contribuir com o complexo LUTS masculino por pelo menos duas rotas: 1. Direcionar a BOO / BPO do tecido aumentado (componente estático) e 2. Do aumento do tônus muscular liso e resistência dentro da glândula aumentada (componente dinâmico). Esse complexo de sintomas de armazenamento é geralmente chamado de bexiga hiperativa (OAB). Nos homens, a OAB pode ser o resultado da superatividade / subatividade do detrusor primário ou se desenvolver secundária à obstrução induzida por BPE e BPO.
É importante reconhecer que os LUTS são inespecíficos, ocorrem em homens e mulheres com frequência semelhante e podem ser causados por várias condições, incluindo BPE e BPO. A HBP histológica é comum e pode levar ao BPE. O BPE pode causar BPO, mas nem todos os homens com BPH desenvolverão BPE, e nem todos os BPE causarão BPO. Como o HPB é quase onipresente e o LUTS nos homens é comumente associado e / ou causado pelo BPE / BPO, uma terminologia de compromisso é frequentemente usada com referência a “LUTS provavelmente associado ao BPE / BPO e BPH” ou “LUTS secundário ao BPH. ” Nesta diretriz, o Painel se refere a “LUTS atribuído à HBP” para indicar LUTS entre homens mais velhos para quem uma causa alternativa não é aparente após uma avaliação básica. O Painel reconhece que, com uma avaliação mais abrangente, alguns desses homens terão outras condições que causam ou contribuem para seus sintomas. À medida que os tratamentos considerados especificamente para a BPO se tornam mais invasivos e arriscados, aumenta a importância de um diagnóstico mais definitivo.
Sintomas do trato urinário inferior (LUTS)
A prevalência e a gravidade da LUTS aumentam com a idade dos homens e é um diagnóstico importante na assistência médica aos pacientes e no bem-estar da sociedade. Ao avaliar a carga da doença, o Projeto BPH de Doenças Urológicas na América examinou a prevalência de LUTS moderada a grave relatada em estudos de base populacional nos EUA que usaram a definição de uma pontuação AUA-SI de ≥7,13 Resultados do Estudo do Condado de Olmsted mostraram um aumento progressivo na prevalência de LUTS moderada a grave, subindo para quase 50% na oitava década de vida. A presença de STUI moderada a grave também foi associada ao desenvolvimento de retenção urinária aguda como sintoma da progressão da HBP, passando de uma prevalência de 6,8 episódios por 1.000 pacientes-ano de acompanhamento na população geral para uma alta de 34,7 episódios em homens com 70 anos ou mais com STUI moderada a grave. Outro estudo estimou que 90% dos homens entre 45 e 80 anos sofrem algum tipo de LUTS.14 Embora LUTS / BPH não seja frequentemente uma condição com risco de vida, o impacto da LUTS / BPH na QV pode ser significativo e não deve ser subestimado.13 Quando o efeito da LUTS associada à HBP na QV foi estudado em várias populações comunitárias, para muitos, as motivações mais importantes para procurar tratamento foram a gravidade e o grau de incômodo associado aos sintomas. Essas também foram considerações importantes ao avaliar a HBP e decidir quando o tratamento é indicado.15
Tratamento de STUI atribuído à HBP
O foco principal desta diretriz está no tratamento de LUTS atribuído à HBP utilizando técnicas cirúrgicas comuns e terapias cirúrgicas minimamente invasivas (MIST), embora algumas declarações adicionais sejam feitas sobre testes pré-operatórios específicos e sua utilidade na identificação de candidatos cirúrgicos apropriados. Para fornecer alguma referência à eficácia clínica e ao perfil de efeitos colaterais dos procedimentos discutidos nesta diretriz, são feitas declarações clínicas em comparação com o que geralmente é aceito como padrão-ouro, sendo um TURP (monopolar e / ou bipolar).
Tradicionalmente, o objetivo principal do tratamento tem sido aliviar os incômodos LUTS resultantes do BPO. Mais recentemente, o tratamento também se concentrou na alteração da progressão da doença e na prevenção de complicações que podem estar associadas à HBP / LUTS, como retenção urinária aguda.16 Uma variedade de classes farmacológicas de medicamentos é empregada para tratar a LUTS atribuída à HBP, incluindo antagonistas alfa-adrenérgicos (bloqueadores alfa), agonistas beta-adrenérgicos, inibidores da 5-alfa-redutase (5-ARIs), anticolinérgicos, análogos da vasopressina, inibidores da PDE-5 e fitoterápicos, que podem ser utilizados isoladamente ou em combinação para tomar vantagem de seus diferentes mecanismos de ação. Por outro lado, existem cenários clínicos em que o manejo conservador, incluindo mudanças no estilo de vida (por exemplo, restrição de fluidos, prevenção de substâncias com propriedades diuréticas) ou manejo farmacológico, é inadequado ou inadequado, justificando a consideração de um dos muitos procedimentos invasivos disponíveis para o tratamento de LUTS atribuída à HBP. As indicações para o uso de uma dessas modalidades podem incluir o desejo do paciente de evitar tomar uma medicação diária, falha da terapia médica para melhorar suficientemente a LUTS incômoda e certas condições que requerem intervenção mais agressiva quando a terapia médica é inadequada. Esta última categoria inclui pacientes com insuficiência renal aguda e / ou crônica, retenção urinária refratária, ITUs recorrentes e cálculos na bexiga ou hematúria grave, considerada secundária à HBP.
O tratamento cirúrgico da HBP sintomática envolveu classicamente a remoção do tecido adenomatoso obstrutivo, tipicamente pela via transuretral (TURP), usando eletrocondutividade monopolar. Nos casos em que o tamanho físico da próstata impede a capacidade de realizar essa tarefa utilizando TURP (ou seja, risco de síndrome de ressecção transuretral [TUR] resultando em hiponatremia / hipervolemia dilucional), a prostatectomia simples aberta (OSP) (retropúbica ou suprapúbica) foi o tratamento de escolha. Esses procedimentos geralmente requerem anestesia regional (raquidiana, peridural) ou geral, além de durações variáveis da convalescença hospitalar. Além disso, como muitos pacientes que necessitam de cirurgia para a HBP têm condições médicas concomitantes (por exemplo, histórico de doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, trombose venosa profunda) que necessitam de anticoagulação ou terapia antiplaquetária, o uso de TURP ou OSP pode apresentar desafios clínicos significativos ou, em alguns casos, casos podem ser contra-indicados. Além disso, complicações conhecidas associadas à RTUP e à prostatectomia aberta, como sangramento intra e perioperatório que requerem transfusão, estenose uretral, contratura do colo da bexiga, incontinência urinária de esforço, disfunção erétil (DE) e ejaculação retrógrada (ER), podem impactar negativamente.
Por razões que incluem evitar a necessidade de anestesia regional ou geral, internação hospitalar, descontinuação da terapia de anticoagulação e cirurgia aberta, uma variedade de alternativas à TURP monopolar padrão foi desenvolvida e utilizada em graus variados, na tentativa de alcançar eficácia clínica semelhante e uma redução nas complicações de curto e longo prazo. Esses tratamentos cirúrgicos alternativos e MISTs usam modificações na tecnologia existente usada no TURP ou utilizam novas tecnologias e conceitos. Nesta diretriz, foi tomada uma decisão para avaliar os procedimentos cirúrgicos e MISTs comumente usados para tratar a LUTS atribuída à HBP quando indicado com base na avaliação de um clínico adequadamente treinado. Esses procedimentos incluem RTU monopolar e bipolar, prostatectomia robótica simples (retropúbica, suprapúbica e laparoscópica), TUIP, TUVP bipolar, PVP, PUL, ablação térmica usando TUMT, terapia térmica a vapor de água, TUNA da próstata, TUNA da próstata, enucleação usando HoLEP ou ThuLEP, e PAE. Os dados utilizados para gerar essas declarações são baseados nos resultados do que o Painel considerou que foram realizados de maneira aceitável, ECRs e TCRs, comparando cada técnica à TURP.
Indexar Paciente
Para esta diretriz, o Paciente Index é um homem com 45 anos ou mais que está consultando um clínico qualificado para o seu LUTS. Ele não tem histórico sugerindo causas não-BPH de LUTS, e sua LUTS pode ou não estar associada a um aumento da próstata, BOO ou BPH histológica.
Disfunção sexual e terapia cirúrgica Dados sobre os efeitos colaterais sexuais da cirurgia da HBP podem ser difíceis de verificar, pois muitos estudos não são projetados principalmente para responder a essa pergunta. Como tal, muitos estudos avaliam os efeitos colaterais sexuais observando apenas os eventos adversos relatados, em vez de avaliar especificamente a função sexual. Além disso, em alguns estudos, especialmente aqueles que avaliam tratamentos cirúrgicos, os pacientes podem não apenas estar submetidos a um procedimento cirúrgico, mas também estão parando a terapia médica anterior, o que pode confundir a interpretação da função sexual pós-operatória. Dada a forte relação observada entre DE e LUTS / HBP, esse grupo de homens apresenta alto risco de disfunção sexual.17 Os pacientes devem ser aconselhados sobre os efeitos colaterais sexuais de qualquer intervenção cirúrgica e devem estar cientes de que o tratamento cirúrgico pode causar disfunção ejaculatória (EjD) e pode piorar a DE. Intervenções para LUTS / BPH têm efeitos colaterais sexuais claros. Esses tratamentos têm uma taxa significativa de EjD. A libido não parece ser afetada significativamente pela terapia cirúrgica, e alguns estudos demonstraram uma melhora na função erétil (FE) após o tratamento cirúrgico, embora essa melhora seja controversa, pois outros estudos mostram uma piora da FE.18 Mais importante, efeitos colaterais sexuais dos tratamentos cirúrgicos são mais prováveis de serem permanentes do que os dos tratamentos médicos, que geralmente podem ser revertidos ao interromper o tratamento médico ou mudar para um tratamento alternativo.
Tomada de decisão compartilhada
Espera-se que esta diretriz clínica forneça uma referência útil sobre o gerenciamento eficaz e baseado em evidências da LUTS masculina atribuída à HBP, utilizando técnicas cirúrgicas padrão, MISTs usando tecnologias mais recentes e tratamentos que o Painel considera investigativos. Essa diretriz também analisa vários aspectos importantes da avaliação do LUTS, incluindo testes de diagnóstico disponíveis para identificar a fisiopatologia subjacente e para melhor auxiliar na identificação de candidatos apropriados para tratamentos invasivos. Certas modalidades de tratamento recomendadas nas diretrizes podem não estar disponíveis para alguns médicos, por exemplo, devido à falta de acesso ao equipamento / tecnologia necessário ou à falta de conhecimento no uso de tais modalidades. Nesses casos, os médicos devem discutir as principais classes de tratamento com os pacientes e participar de uma abordagem compartilhada de tomada de decisão para alcançar uma opção de tratamento, o que pode exigir uma referência a outro clínico para o tratamento escolhido. Em todos os casos, os pacientes devem receber o perfil de risco / benefício de todas as opções de tratamento, à luz de suas circunstâncias, para que possam tomar decisões informadas sobre seus planos de tratamento.
Avaliação e Testes Pré-Operatórios
Declaração de orientação 1
1. Os médicos devem ter um histórico médico e utilizar o Índice de Sintomas AUA (AUA-SI) e exame de urina na avaliação inicial de pacientes que apresentam LUTS incômodos possivelmente atribuídos à HBP; pacientes selecionados também podem exigir estudos de pós-vazio residual (PVR), urofluxometria ou fluxo de pressão. (Princípio Clínico)
Declaração de orientação 2
2. Os médicos devem considerar a avaliação do tamanho e da forma da próstata por ultrassonografia abdominal ou transretal ou cistoscopia ou por imagem transversal preexistente (isto é, ressonância magnética [RM] / tomografia computadorizada [TC]) antes da intervenção cirúrgica para LUTS atribuída a BPH. (Princípio Clínico)
Declaração de orientação 3
3. Os médicos devem realizar uma avaliação PVR antes da intervenção cirúrgica para STUI atribuída à HBP. (Princípio Clínico)
Declaração de orientação 4
4. Os médicos devem considerar a urofluxometria antes da intervenção cirúrgica para STUI atribuída à HBP. (Princípio Clínico)
Declaração de orientação 5
5. Os médicos devem considerar estudos de fluxo de pressão antes da intervenção cirúrgica para STUI atribuídos à HBP quando houver incerteza diagnóstica. (Opinião de um ‘expert)
Terapia Cirúrgica
Declaração de orientação 6
6. A cirurgia é recomendada para pacientes com insuficiência renal secundária à HPB, retenção urinária refratária secundária à HPB, infecções recorrentes do trato urinário (ITU), pedras na bexiga recorrentes ou hematúria grave devido à HPB e / ou com LUTS atribuída à HPB refratária a e / ou não querendo usar outras terapias. (Princípio Clínico)
Declaração de diretrizes 7
7. Os médicos não devem realizar cirurgia apenas na presença de divertículo assintomático da bexiga; no entanto, a avaliação da presença de BOO deve ser considerada. (Princípio Clínico)
Declaração de diretrizes 8
Ressecção Transuretral da Próstata (TURP)
8. A RTUP deve ser oferecida como uma opção de tratamento para homens com STUI atribuídos à HBP. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau B)
Declaração de diretrizes 9
Ressecção Transuretral da Próstata (TURP)
9. Os médicos podem usar uma abordagem monopolar ou bipolar para a RTUP, dependendo de sua experiência com essas técnicas. (Opinião de um ‘expert)
Declaração de diretrizes 10
Prostatectomia simples
10. Os médicos devem considerar a prostatectomia aberta, laparoscópica ou robótica, dependendo de sua experiência com essas técnicas, para pacientes com próstata grande. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau C)
Declaração de diretrizes 11
Incisão Transuretral da Próstata (TUIP)
11. O TUIP deve ser oferecido como uma opção para pacientes com próstata ≤ 30g para o tratamento cirúrgico da LUTS atribuída à HBP. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau B)
Declaração de diretrizes 12
Vaporização Transuretral da Próstata (TUVP)
12. A TUVP bipolar pode ser oferecida aos pacientes para o tratamento da STUI atribuída à HBP. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau B)
Declaração de diretrizes 13
Vaporização fotoseletiva da próstata (PVP)
13. Os médicos devem considerar a PVP como uma opção usando plataformas de 120W ou 180W para pacientes para o tratamento da LUTS atribuída à HBP. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau B)
Declaração de diretrizes 14
Elevação Prostática Uretral (PUL)
14. Os médicos devem considerar a PUL como uma opção para pacientes com STUI atribuídos à HBP, desde que o volume prostático seja inferior a 80g e a ausência verificada de lobo médio obstrutivo; no entanto, os pacientes devem ser informados de que a redução dos sintomas e a melhora da taxa de fluxo são menos significativas em comparação com a RTUP. Os pacientes devem ser informados de que as evidências de eficácia e taxas de retratamento estão mal definidas. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau C)
Declaração de diretrizes 15
Elevação Prostática Uretral (PUL)
15. O PUL pode ser oferecido a pacientes elegíveis preocupados com a função erétil e ejaculatória para o tratamento de LUTS atribuído à HBP. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C)
Declaração de Orientação 16
Terapia Transuretral por Microondas (TUMT)
16. TUMT pode ser oferecido a pacientes com STUI atribuídos à HBP; no entanto, os pacientes devem ser informados de que as taxas de retratamento cirúrgico são mais altas quando comparadas à RTUP. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C)
Declaração de diretrizes 17
Terapia por Vapor de Água
17. A terapia térmica a vapor de água pode ser oferecida a pacientes com STUI atribuídos à HBP, desde que o volume da próstata seja <80g; no entanto, os pacientes devem ser aconselhados sobre as taxas de eficácia e retratamento. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C)
Declaração de diretrizes 18
Terapia por Vapor de Água
18. A terapia térmica a vapor de água pode ser oferecida a pacientes elegíveis que desejam preservar a função erétil e ejaculatória. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C)
Declaração de diretrizes 19
Ablação Transuretral por Agulha (TUNA)
19. O TUNA não é recomendado para o tratamento da LUTS atribuída à HBP. (Opinião de um ‘expert)
Declaração de diretrizes 20
Enucleação a laser
20. Os médicos devem considerar a enucleação a laser de hólmio da próstata (HoLEP) ou a enucleação a laser de túlio da próstata (ThuLEP), dependendo de sua experiência com qualquer técnica, como opções adequadas independentes do tamanho da próstata para o tratamento de LUTS atribuído à HBP. (Recomendação moderada; Nível de evidência: Grau B)
Declaração de Diretrizes 21
Aquablation
Declaração 21: A aquablação pode ser oferecida a pacientes com STUI atribuídos à HBP desde que o volume da próstata seja> 30 / <80g; no entanto, os pacientes devem ser informados de que as evidências de longo prazo das taxas de eficácia e retratamento permanecem limitadas. (Recomendação condicional; Nível de evidência: Grau C)
Declaração de diretrizes 22
Embolização da Artéria da Próstata (PAE)
22. O PAE não é recomendado para o tratamento da LUTS atribuída à HBP fora do contexto de um ensaio clínico. (Opinião de um ‘expert)
Pacientes medicamente complicados
Declaração de Orientação 23
23. HoLEP, PVP e ThuLEP devem ser considerados em pacientes com maior risco de sangramento, como aqueles em uso de medicamentos anti-coagulação. (Opinião de um ‘expert)
Direções futuras
A HBP e a LUTS resultante são um problema de saúde significativo que afeta milhões de homens. Existem enormes lacunas no conhecimento e, portanto, oportunidades de descoberta. Isso inclui, entre outras, muitas perguntas não respondidas, como o papel da inflamação, disfunção metabólica, obesidade e fatores ambientais na etiologia, bem como o papel da modificação de comportamento, autogerenciamento e algoritmos terapêuticos em evolução, tanto na prevenção quanto na prevenção. progressão da doença.
Etiologia das Doenças
Atualmente, existem poucos modelos de tecidos animais e humanos para BPH / LUTS. Isso limita a capacidade e os esforços para entender tanto a patogênese quanto a progressão. Mais especificamente, a biologia computacional e os fatores genômicos devem ser direcionados para a compreensão dos fatores de crescimento da HBP e da próstata e dos objetivos terapêuticos.
LUTS são diferencialmente incômodos. Além disso, mudanças qualitativas e não quantitativas não foram bem descritas. Por exemplo, a LUTS mais prevalente e incômoda é a noctúria. O diagnóstico diferencial do aumento da frequência / volumes de micção noturna e o papel da apneia do sono é uma área de grande importância, uma vez que a noctúria também está associada a aumentos na mortalidade geral. Métricas aprimoradas, incluindo incômodo, dor e incontinência, precisarão ser incorporadas e avaliadas.
Gestão da noctúria
Devido à carga considerável de noctúria na QV e à falta de opções de gerenciamento eficazes, são necessárias pesquisas mais financiadas. A noctúria é geralmente de origem multifatorial e sintomática de outros problemas médicos, complicando ainda mais o manejo eficaz. A noctúria, seja global, reduzida capacidade da bexiga ou mista, é um complexo único de sintomas que requer preocupação especial e avaliação criteriosa.
Avaliação Urodinâmica e Imagem
A história natural e a capacidade preditiva de várias medidas urodinâmicas, como taxa de fluxo e RVP, em relação à previsão de resultados relatados pelo paciente (por exemplo, sintomas, QV) e resultados objetivos (por exemplo, pico de fluxo, desenvolvimento de retenção total, necessidade de retratamento ) é uma área de grande interesse com consequências econômicas clínicas e de saúde substanciais.
A importância da imagem da próstata e, especificamente, a presença de um lobo intravesical ou obstrutivo na determinação da história natural e das respostas ao tratamento são de grande importância clínica para a tomada das melhores decisões terapêuticas.
Novas opções terapêuticas
No momento da redação dessas diretrizes, havia muitas MISTs promissoras em desenvolvimento. É esperança deste Painel que mais dados estejam disponíveis na literatura revisada por pares sobre essas terapias para permitir a incorporação em futuras iterações desta diretriz. Com tantas MISTs sendo desenvolvidas para LUTS / BPH, o Painel é obrigado a considerar os atributos aos quais as MISTs bem-sucedidas devem incluir características para pacientes e urologistas. As futuras MISTs devem buscar novas terapias que abordem tecnologias padrão nos resultados, idealmente fornecendo terapia eficaz com menos efeitos colaterais.
Do ponto de vista do paciente, as características de um MIST bem-sucedido podem incluir o seguinte: 1. Tolerabilidade, 2. Alívio rápido e duradouro dos sintomas, 3. Tempo de recuperação curto com rápido retorno às atividades da vida, 4. Eventos adversos mínimos e 5. Acessibilidade. Além de abordar as preocupações dos pacientes, os urologistas buscam o seguinte na busca de terapias futuras: 1. Capacidade de desempenho em ambiente ambulatorial sob anestesia reduzida, 2. Uma curva de aprendizado rápida, 3. Generalização do ECR e 4. Facilidade de desempenho.
Tradicionalmente, o objetivo principal do tratamento tem sido aliviar os incômodos LUTS resultantes da BOO. Embora uma MIST possa não aliviar os sintomas no mesmo grau ou durabilidade que as opções cirúrgicas mais invasivas, um perfil de risco mais favorável e um risco anestésico reduzido tornariam esse tratamento atraente para muitos pacientes e profissionais de saúde. Como muitos homens descontinuam a terapia médica, ainda que proporcionalmente poucos busquem cirurgia, existe uma grande necessidade clínica de um tratamento eficaz que seja menos invasivo que a cirurgia. Com essa classe de tratamento, talvez uma parcela significativa dos homens com BOO que pararam a terapia médica possa ser tratada antes de uma disfunção iminente da bexiga.
Falha no tratamento
Os estudos cirúrgicos subestimam a falha do tratamento. Em grande parte, esses estudos são relatados de acordo com as análises de protocolo versus a intenção de tratar. Portanto, os resultados se concentram nos respondedores. A subavaliação subsequente do acompanhamento cirúrgico (por exemplo, necessidade de retratamento, remedicação) é uma lacuna de avaliação que pode resultar em uma avaliação incompleta da segurança e eficácia dos procedimentos cirúrgicos e cirúrgicos.
Eficácia comparativa do tratamento
Faltam estudos de eficácia comparativa da intervenção comportamental e do estilo de vida versus tratamento médico e terapias médicas versus MISTs para homens LUTS e HBP e seriam de grande benefício para todos os níveis de profissionais e pacientes e talvez resultem em economia de custos. Os modelos podem incluir ciência da população, desenvolvimento de registros e análise de registros médicos eletrônicos e bancos de dados de seguros.
Fonte Bibliográfica:
https://www.auanet.org/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia-(bph)-guideline
