Ejaculação Precoce – eficácia e segurança de clomipramina sob demanda: um estudo clínico de fase III multicêntrico, randomizado, duplo-cego

O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia da clomipramina sob demanda 15 mg administrada antes da relação sexual para o tratamento da ejaculação precoce.

Materiais e métodos
Um total de 159 pacientes em 5 centros na Coréia foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos. O primeiro grupo de 53 homens recebeu placebo e o segundo grupo de 106 recebeu 15 mg de clomipramina durante 12 semanas. Todos os pacientes foram avaliados no início do estudo e a cada 4 semanas a partir de então. Os pacientes foram instruídos a ingerir um comprimido cerca de 2 a 6 horas antes da relação sexual. A eficácia foi avaliada pelas pontuações no IELT (Tempo de latência da ejaculação intravaginal) e no PEDT (Ferramenta de Diagnóstico da Ejaculação Precoce).

Resultados
Análises da alteração do IELT em cada grupo na intenção de tratar a população revelaram que o IELT do grupo clomipramina 15 mg foi significativamente aumentado 12 semanas após a administração em comparação com o grupo placebo (média ± DP 4,40 ± 5,29 vs 2,68 ± 2,03, p <0,05). A alteração na dobra IELT na população por protocolo também diferiu significativamente entre o grupo clomipramina 15 mg e o grupo placebo (média 4,66 ± 5,64 vs 2,80 ± 2,19, p <0,05). Houve diferença significativa nos escores do PEDT entre os dois grupos (p <0,001). Os eventos adversos mais comumente relatados foram náusea em 15,7% dos homens e tontura em 4,9%. Os eventos adversos foram leves a moderados em gravidade.

Discussão
Os principais achados deste estudo clínico de fase III são: 1) o IELT no grupo da clomipramina 15 mg aumentou significativamente 12 semanas após a administração em comparação com o grupo placebo, 2) houve uma diferença significativa nos escores do PEDT entre os 2 grupos e 3 ) A clomipramina foi bem tolerada com uma dose de 15 mg.

As modalidades de tratamento para PE incluíram estratégias psicológicas e comportamentais e agentes tópicos. 7,8 Estratégias psicológicas e comportamentais têm mostrado benefícios a curto prazo no tratamento da EP e podem ser usadas para pacientes que não desejam se submeter à terapia farmacológica. 9 No entanto, estratégias psicológicas e comportamentais têm pouca associação com melhorias de longo prazo 10 e não há estudo controlado para apoiar essas modalidades. 11

Agentes tópicos, principalmente anestésicos locais, são a forma farmacológica mais antiga da terapia com PE. Alguns estudos apoiam a eficácia de agentes tópicos, que dessensibilizam a glande para retardar a latência ejaculatória sem afetar a sensação de ejaculação. 12,13 No entanto, o uso prolongado de agentes anestésicos tópicos pode causar disfunção erétil devido à dormência do pênis. Além disso, os anestésicos tópicos são contraindicados quando o paciente ou parceiro é alérgico a esses agentes. 14

Terapias sistêmicas usadas para tratar PE incluem ISRSs, tramadol, clomipramina e inibidores de PDE-5. SSRIs são administrados para transtornos de humor depressivos, mas eles podem retardar a ejaculação. Portanto, eles são usados em todo o mundo para PE. Os SSRIs de longa duração comumente usados são a fluoxetina, a paroxetina e a sertralina, que têm mecanismo de ação farmacológico semelhante. 15 Kim e Seo relataram que a clomipramina foi o medicamento mais eficaz em um estudo duplo-cego de controle comparando a eficácia e segurança da fluoxetina, sertralina e clomipramina. 16

O tramadol é um analgésico opioide oral com efeitos combinados de ativação do receptor opióide e inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina. 17 Como a EP não é uma condição potencialmente fatal, a segurança deve ser uma alta prioridade ao tratá-la. O tramadol tem várias interações potencialmente perigosas, como depressão respiratória e comprometimento renal quando usado com álcool, drogas narcóticas, anestésicos ou tranquilizantes, para que o tramadol seja prescrito com cuidado. 17

Inibidores da PDE-5 são comumente usados para tratar a disfunção erétil e vários estudos recentes apoiam um papel no tratamento da EP. No entanto, um estudo controlado randomizado comparando o citrato de sildenafil ao placebo mostrou que IELT não foi significativamente melhorada no grupo de sildenafil em comparação com o grupo placebo. Em relação a outros inibidores da PDE-5, como o tadalafil e o vardenafil, existem dados limitados sobre a eficácia do tratamento com PE. 18,19

A maioria dos estudos sobre a eficácia da clomipramina para o tratamento da EP focou-se na eficácia de um regime diário de clomipramina na dose de 25 ou 50 mg. 20,21 Como um regime diário pode aumentar o risco de efeitos colaterais e o custo do tratamento, vários grupos estudaram um regime sob demanda. Haensel et al descobriram que o tratamento sob demanda com clomipramina 25 mg aumentou efetivamente a latência ejaculatória em homens com EP primária. 22 Strassberg e cols. Também relataram que pacientes que receberam 25 mg de clomipramina quando necessário atingiram latência orgástica aumentada durante o coito para mais de 3,5 minutos. 23 No entanto, esses estudos foram realizados em populações pequenas e por apenas 2 a 3 semanas. Além disso, nosso estudo anterior de fase II revelou que a administração sob demanda de doses baixas (15 mg) de clomipramina foi superior em termos da relação risco-benefício em comparação com 30 mg de clomipramina. 5

Os resultados do atual estudo indicaram que a ingestão de clomipramina na dose de 15 mg foi significativamente superior ao placebo para tratar, conforme determinado pelas variáveis de eficácia primária e secundária. Os eventos adversos associados à clomipramina 15 mg foram semelhantes aos comumente observados em outros estudos envolvendo ATCs. Os eventos adversos mais comumente relatados foram náusea e tontura de gravidade leve a moderada. A maioria dos eventos adversos foi atenuada sem tratamento médico.

No entanto, este estudo teve várias limitações. 1) Os critérios de inclusão dos sujeitos não foram baseados na mais recente definição ISSM baseada em evidências de PE de um IELT de menos de 1 minuto. 1 Este ensaio clínico foi realizado antes da publicação da diretriz e quando não havia consenso sobre o ponto de corte para definir EP. A PE tem sido tipicamente definida como a ejaculação que ocorre dentro de 1 a 2 minutos da relação sexual ou incapacidade do homem de controlar o tempo de ejaculação. 1,16,24 Isso pode limitar a generalização de nossos resultados.

2) EP ao longo da vida e PE adquirida são doenças clínicas distintas consideradas como tendo mecanismos fisiopatológicos diferentes. No entanto, não conseguimos separar essas duas classificações. Por conseguinte, é necessário esclarecer as diferenças na eficácia do tratamento a pedido de 15 mg de clomipramina entre a EP ao longo da vida e a EP adquirida.

Conclusões
O tratamento sob demanda com 15 mg de clomipramina resultou em melhora significativa no IELT. A administração de clomipramina por 12 semanas foi segura e bem tolerada, sem eventos adversos significativos ou graves. Nossos resultados indicam que a clomipramina 15 mg é eficaz e segura para o tratamento da EP.

Fonte Bibliográfica:

https://www.jurology.com/doi/full/10.1016/j.juro.2018.07.089