Considerando que 40% das causas de infertilidade são masculinas, o homem deve também ser investigado.
Através de entrevista médica e realização de exames pode-se determinar o potencial reprodutivo do homem e investigar a causa da dificuldade que o casal apresenta para engravidar.
A chance reprodutiva de nossa espécie é de 20-30% a cada mês, e cai com a idade, considerando-se aspectos epidemiológicos locais e específicos durante essa investigação.
Anamnese e Exame Físico
A história médica do paciente associada ao exame físico é o passo inicial para investigar a infertilidade masculina.
História prévia de traumatismos escrotais, cirurgias pélvicas ou abdominais, caxumba na infância, gestações prévias de parceiras são relevantes.
O exame físico busca avaliar o tamanho e a consistência dos testículos, assim como dos epidídimos. A inexistência do canal deferente, facilmente identificada no exame físico, é causa eventual de azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado).
Avaliação seminal (espermograma)
A avaliação do sêmen é o exame inicial para investigar a causa da infertilidade.
Existe uma prevalência aumentada de fator masculino associada à infertilidade e uma relação de anormalidades genéticas com a diminuição da capacidade fértil masculina.
É de fundamental importância o estudo e o diagnóstico correto desse grupo de pacientes para uma boa indicação terapêutica e avaliação prognóstica.
Inseminação Intra-uterina – IIU
A inseminação Intra Uterina é um procedimento de baixa complexidade, indolor, semelhante a um exame ginecológico. Consiste na introdução de espermatozóides preparados em laboratório diretamente na cavidade uterina, através de um cateter apropriado.
Este procedimento é indicado para casos onde existam dificuldades como:
– muco cervical inadequado,
– alterações anatômicas de colo uterino,
– problemas na qualidade do sêmen.
O esperma a ser utilizado pode ser do parceiro ou proveniente de banco de sêmen-congelado, de doador anônimo- dependendo de cada caso clínico.
As etapas do procedimento são: indução de ovulação, coleta e preparo de sêmen e colocação dos espermatozóides selecionados no fundo do útero.
Fertilização in Vitro-FIV
A fertilização in vitro é a uma das técnicas mais utilizadas de reprodução assistida.
Conhecida popularmente como “bêbê de proveta” há quase 30 anos, ajuda inúmeros casais a realizar o sonho de ter um filho.
Importante lembrar que, para uma gravidez ocorrer de forma natural, o ovário deve liberar um óvulo que vai unir-se ao espermatozóide na trompa, resultando na fertilização. Já durante o processo de fertilização in vitro, a união ocorre em laboratório, após coleta e cultivo em meios do óvulo e espermatozóide. Quando bem sucedida, a fertilização dará origem aos pré-embriões, que serão transferidos para o útero após cultivo por período de dois a cinco dias.
Indicações FIV:
– Problemas nas trompas,
– Endemetriose,
– Infertilidade sem causa aparente,
– Fator masculino de leve à moderada gravidade
Injeção Intracitoplasmática de gameta masculino-ICSI
Utilizada com muito sucesso nos casos mais severos de infertilidade masculina, a ICSI é uma técnica associada à fertilização in vitro convencional. Através de instrumentos adequados, um único espermatozóide é injetado dentro de cada óvulo, promovendo a fertilização. Casos de oligoastenospermia severa, teratozoospermia e, até mesmo, azoospermia no ejaculado têm sido tratados com sucesso com este método.
Indicações de ICSI:
– Fator masculino severo,
– Falha anterior de fertilização em FIV convencional,
– Parceiro HIV +
As taxas de sucesso variam de acordo com a idade do casal, número e qualidade de óvulos e embriões obtidos, assim como fatores individuais.
Criopreservação de embriões
Consiste no congelamento dos embriões excedentes que permanecerem em boa qualidade. O programa de congelamento é indispensável para que o centro de reprodução assistida forneçam segurança aos pacientes, mantendo a possibilidade de nova transferência de embriões em caso de tentativas posteriores.
Preservação da fertilidade
É indicado para homens ou mulheres que vão se submeter a tratamento oncológico(câncer).
Devido ao uso de radioterapia ou quimioterapia, há o risco de infertilidade após estes tratamentos.
É freqüente, também, a indicação de congelamento de esperma para pacientes jovens com diagnóstico de neoplasia maligna do testículo, independente de realizar, ou não, quimioterapia após a orquiectomia.
A possibilidade de congelamento do sêmen, ou óvulos, ou embriões deve sempre ser proposta a estes pacientes.
AVALIAÇÃO DO HOMEM INFÉRTIL – recomendações da AUA revisadas e validades em 2011
Cerca de 15% dos casais são incapazes de conceber após um ano de relações sexuais desprotegidas. O fator masculino é o único responsável em cerca de 20% dos casais inférteis. Se um fator de infertilidade masculina está presente, ele é quase sempre definido pela constatação de uma análise do sêmen anormal, embora outros fatores masculinos podem desempenhar um papel mesmo quando a análise do sêmen é normal. Esta avaliação oferece recomendações para a avaliação diagnóstica ótima do parceiro masculino de um casal infértil.
A infertilidade masculina pode ser devida a uma variedade de condições. Algumas dessas condições são identificáveis e reversíveis, tais como obstrução dos ductos deferentes e hipogonadismo hipogonadotrópico. Outras condições são identificáveis, mas não reversíveis, como atrofia testicular bilateral secundária a orquite viral. Quando a identificação da etiologia de uma análise do sêmen anormal não é possível, como é o caso em muitos pacientes, a condição é denominada idiopática. Quando a razão para a infertilidade não é clara, com uma análise de sêmen é normal, a infertilidade é denominado inexplicável. Raramente pacientes com sêmen normal em análises têm espermatozóides que não funcionam de uma maneira necessária para a fertilidade. O propósito da avaliação do sexo masculino é identificar estas condições. Identificação e tratamento de condições reversíveis podem melhorar a fertilidade do homem e permitir a concepção pela relação sexual.
Mesmo casos de azoospermia pode ter a condição revertida com tratamento. Detecção de doenças para as quais não existe tratamento poupará casais a angústia de tentar terapias ineficazes. Detecção de certas causas genéticas da infertilidade masculina permitem o casal de ser informado sobre o potencial de transmissão de anormalidades genéticas que podem afetar a saúde da prole. Assim, uma avaliação masculina apropriada pode permitir que o casal a entender melhor a base de sua infertilidade e obter aconselhamento genético, quando apropriado.
Se o tratamento corretivo específico não está disponível, ainda pode ser possível empregar técnicas de reprodução assistida, como a recuperação de espermatozóides do testículo ou do epidídimo para injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI). Alternativamente, esses casais podem considerar inseminação artificial com doação de espermatozóides ou adoção.
Os objetivos da avaliação do homem estéril são identificar:
– condições potencialmente corrigíveis;
– condições irreversíveis que são passíveis de técnicas de reprodução assistida usando o esperma do parceiro masculino;
– condições irreversíveis que não são propícios ao anterior, e para o qual inseminação artificial ou adoção são opções possíveis;
Um casal tentando engravidar deve ter uma avaliação para a infertilidade se a gravidez não ocorrer dentro de um ano de relações sexuais regulares desprotegidas.
Uma avaliação deve ser feita antes de um ano se:
1) fatores de risco de infertilidade masculina, como uma história de criptorquidia bilateral está presente;
2) fatores de risco da infertilidade feminina, incluindo a idade feminina avançada (mais de 35 anos), são suspeitos; ou
3) o casal questiona potencial de fertilidade do parceiro masculino.
Além disso, os homens que questionam o seu estado de fertilidade, apesar da ausência de uma parceira atual devem ter uma avaliação do seu potencial de fertilidade. A avaliação inicial de triagem do parceiro masculino de um casal infértil deve incluir, no mínimo, uma história reprodutiva e duas análises seminais. Se possível, as duas análises de sêmen devem ser separados por um período de tempo de pelo menos um mês.
A história reprodutiva deve incluir:
1) frequência coital e tempo;
2) duração da infertilidade e fertilidade prévia;
3) doenças da infância e história do desenvolvimento;
4) doenças médicas sistémicas (por exemplo, diabetes mellitus e doenças respiratórias superiores) e cirurgias anteriores;
5) história sexual, incluindo doenças sexualmente transmissíveis; e
6) exposição a uma toxina gonadal incluindo calor.
Enquanto um homem pode ter um histórico de fertilidade prévia, isto não exclui a possibilidade de que ele adquiriu um fator de infertilidade novo, ou secundário. Os homens com infertilidade secundária devem ser avaliados da mesma maneira como os homens que nunca tenham iniciado uma gravidez (infertilidade primária).
Recomendações: uma avaliação inicial de triagem do parceiro masculino de um casal infértil deve ser feito se a gravidez não tenha ocorrido dentro de um ano de relações sexuais desprotegidas. Uma avaliação anterior pode ser garantido se existe um fator de risco de infertilidade masculina ou feminina conhecida ou se alguém questiona seu potencial de fertilidade. A avaliação inicial para o fator de infertilidade masculina deve incluir uma história reprodutiva e dois sêmen adequadamente realizadas análises. Uma avaliação completa por um urologista ou outro especialista em reprodução masculina deve ser feita se a avaliação de triagem inicial demonstra um histórico reprodutivo masculino anormal ou uma análise de sêmen anormal. Uma avaliação mais aprofundada do parceiro masculino também deve ser considerada em casais com infertilidade inexplicada e em casais nos quais há um fator feminino tratado para infertilidade persistente.
A avaliação completa para a infertilidade masculina deve incluir uma história médica e reprodutiva completa, um exame físico por um urologista ou outro especialista em reprodução masculina e pelo menos duas análises seminais. Com base nos resultados da avaliação completa, o médico pode recomendar outros procedimentos e testes para a elucidação da etiologia da infertilidade de um paciente. Estes testes podem incluir análise de sêmen, avaliação endócrina, exame de urina pós-ejaculação, ultra-sonografia, exames especializados no sêmen e esperma, e rastreio genético.
Histórico Médico
A história médica do paciente é usada para identificar fatores de risco e padrões de comportamento que poderiam ter um impacto significativo na infertilidade masculina. A história deve incluir todos os fatores listados acima para uma história reprodutiva e:
1) uma história clínica e cirúrgica completa;
2) uma revisão dos medicamentos (prescrição e prescrição não) e alergias;
3) uma revisão das exposições de estilo de vida e uma revisão dos sistemas;
4) história reprodutiva da família; e
5) uma pesquisa de infecções anteriores, como doenças sexualmente transmissíveis e infecções respiratórias.
Exame Físico
Um exame físico geral é uma parte integrante da avaliação da infertilidade masculina. Além do exame físico geral, especial atenção deve ser dada à genitália, incluindo 1) o exame do pênis; incluindo o local do meato uretral; 2) A palpação dos testículos e medição do seu tamanho; 3) presença e consistência tanto da vasa e epidídimos; 4) presença de uma varicocele; 5) características sexuais secundárias, incluindo habitus corporal, distribuição de cabelo e desenvolvimento da mama; e 6) exame retal digital. O diagnóstico de ausência bilateral congênita dos canais deferentes é estabelecido pelo exame físico. exploração escrotal não é necessário para fazer o diagnóstico.
O Espermograma
O espermograma é a pedra angular da avaliação laboratorial do macho infértil e ajuda a definir a gravidade do fator masculino. Métodos de análise do sêmen são discutidos em muitos livros e protocolos laboratoriais detalhadas foram publicadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) .3 Os médicos devem oferecer aos pacientes com instruções padrão para a colheita de sémen. Estas instruções devem incluir um período definido de abstinência de dois a três dias. Semen podem ser recolhidos por masturbação ou por relação sexual usando preservativo de coleta de sêmen especiais que não contenham substâncias prejudiciais ao esperma. A amostra pode ser recolhida em casa ou no laboratório. A amostra deve ser mantida a temperatura ambiente ou corporal durante o transporte e examinado dentro de uma hora da coleta. Para garantir resultados precisos, o laboratório deve ter um programa de controle de qualidade para a análise do sêmen, o que está de acordo com os padrões descritos nas clínicas Alterações Laboratory Improvement (CLIA). As informações sobre essas normas, que incluem testes de proficiência, podem ser encontrados na web site.
A análise do sêmen fornece informações sobre o volume de sêmen, bem como a concentração de espermatozóides, motilidade e morfologia. Azoospermia não deve ser diagnosticado até que a amostra é centrifugada a uma velocidade máxima (de preferência 3000 x g) durante 15 minutos, e o sedimento é examinada. Embora os métodos de medição de rotina da concentração de espermatozóides ea motilidade mudaram pouco durante as duas últimas décadas, a avaliação morfologia espermática evoluiu consideravelmente. Os critérios da OMS de 1999 para marcar morphology3 espermatozóides são semelhantes aos Kruger (Tygerberg) critérios rigorosos .5,6 Quando estes critérios são aplicados para a avaliação da morfologia espermática relativamente poucos espermatozóides são classificadas como tendo morfologia normal, mesmo em sêmen de homens férteis. avaliação de morfologia espermática por critérios rigorosos será discutido mais tarde em profundidade e tem sido usada para identificar os casais que têm uma fraca probabilidade de fertilização com padrão de fertilização in vitro (FIV) de 5 ou uma melhor chance de adubação com critérios ICSI.7 da OMS de 1987 e 19928,9, que classificam mais esperma na categoria normal, também são amplamente utilizados na avaliação de rotina sémen. intervalos de referência verdadeiras não foram estabelecidas para parâmetros seminais. Os valores de referência na Tabela 1 estão baseados na literatura clínica. Os valores que caem fora destes intervalos sugerem um factor de infertilidade masculina e indicam a necessidade de uma avaliação clínica e / ou laboratorial adicional do paciente. Deve ser enfatizado que os valores de referência para parâmetros seminais não são o mesmo que os valores mínimos necessários para a concepção, e que os homens com sêmen variáveis fora dos intervalos de referência poderão ser fértil. Por outro lado, os pacientes com valores dentro do intervalo de referência podem ainda ser infértil.
Recomendações: A avaliação completa mínima para a infertilidade masculina para cada paciente deve incluir uma história médica completa, exame físico por um urologista ou outro especialista em reprodução masculina e pelo menos duas análises seminais.
Procedimentos e testes adicionais, utilizados para elucidar problemas descobertos pela avaliação completa, pode ser sugerido mais tarde também.
Análise de Sêmen: Valores de Referência em pelo menos duas ocasiões:
Volume Ejaculado: 1,5-5,0 ml
pH> 7.2
Concentração espermática: > 20 milhões / ml
Total de espermatozóides número > 40 milhões / ejaculado
Percentagem motilidade: > 50%
Progressão Progressiva: > 2 (escala 0-4)
Morfologia normal: > 50% normais * > 30% normais ** > 14% normais ***
> 4% de normais conforme os critérios estritos de Kruger
Esperma aglutinação <2 (Escala 0-3) Viscosidade <3 (Escala 0-4)
Outros procedimentos e ensaios para avaliar a fertilidade masculina
A avaliação endocrinológica
Anormalidades hormonais do eixo hipotálamo-hipófise testiculares são bem reconhecido, embora não causas comuns de infertilidade masculina. Uma avaliação endócrina deve ser executada se houver:
1) uma análise do sémen anormal, especialmente se a concentração de esperma é menor do que 10 milhões / ml;
2) comprometimento da função sexual; ou 3) outros achados clínicos sugestivos de uma endocrinopatia específico. Alguns especialistas acreditam que todos os homens inférteis devem ter uma avaliação endócrina, mas não há um consenso de opinião sobre esta controvérsia. A avaliação hormonal inicial mínimo deve consistir de medições de folículo-estimulante-hormona no soro (FSH) e os níveis de testosterona no soro. Se o nível de testosterona é baixa, deve ser obtida uma repetição da medição da testosterona total e livre (ou testosterona biodisponível), bem como a determinação da hormona do soro de luteinizante (LH) e os níveis de prolactina. Embora os níveis de gonadotropina de soro são variáveis, porque eles são secretadas de um modo pulsátil, uma única medição é geralmente suficiente para determinar o estado endócrino clínico de um paciente. A relação de testosterona, LH, FSH e prolactina ajuda a identificar a condição clínica (ver Tabela 2). Um nível de FSH soro normal não garante a presença de espermatogénese intactos, no entanto, um nível elevado de FSH mesmo na gama superior do “normal” é indicativo de uma anormalidade na espermatogénese.
Recomendação: Uma primeira avaliação endócrina deve incluir pelo menos um testosterona e FSH. Ela deve ser realizada, se houver: (1) uma concentração anormalmente baixo de esperma, especialmente se a menos de 10 milhões / ml; (2) comprometimento da função sexual; ou (3) outros achados clínicos sugestivos de uma endocrinopatia específico.
