Em abril de 2024 A SMSNA publicou no Journal of Sexual Medicine um conjunto de recomendações baseadas em evidências para procedimentos cirúrgicos e de injeção projetados para alongar, aumentar ou melhorar cosmeticamente o pênis.
Os procedimentos cosméticos de aumento do pênis têm sido realizados há muitos anos com sucesso variável. No entanto, têm sido historicamente relegados a áreas de nicho da medicina sexual, com dados limitados, e não alcançaram a adoção generalizada. Mais recentemente, o tema tem sido cada vez mais discutido em congressos acadêmicos devido à disponibilidade de novas técnicas, terapias e procedimentos. Dada a sua natureza distinta, a Sociedade de Medicina Sexual da América do Norte (SMSNA) considerou que era pertinente desenvolver declarações formais de posição para ajudar a orientar tanto os pacientes como os prestadores de medicina sexual sobre o estado actual da literatura científica e para fornecer recomendações para pesquisas futuras.
O estudo procurou fornecer um conjunto de recomendações baseadas em evidências para procedimentos cirúrgicos e de injeção projetados para alongar, aumentar ou melhorar cosmeticamente o pênis.
Os procedimentos cosméticos de aprimoramento peniano abrangem uma ampla gama de terapias destinadas a aumentar o comprimento e a circunferência do pênis flácido ou ereto. Os procedimentos descritos variam desde injeções menos invasivas usando vários materiais de preenchimento até reconstruções cirúrgicas mais invasivas. Historicamente, muitos destes tratamentos não foram recomendados pelas principais sociedades de medicina sexual, incluindo a Sociedade Internacional de Medicina Sexual, em grande parte devido à falta de dados publicados. Além disso, em contraste com outros procedimentos de medicina sexual, estes tratamentos são utilizados para melhoria cosmética numa população saudável. Neste cenário, o padrão pelo qual estes procedimentos são julgados é notavelmente mais rigoroso do que os procedimentos que restauram a função perdida devido a doenças, intervenções iatrogénicas ou outras causas.
Os procedimentos de aumento peniano também são distintos porque nenhum deles passou por um rigoroso processo de aprovação para garantir segurança e eficácia. Em contraste com os implantes penianos infláveis e medicamentos como os inibidores da fosfodiesterase tipo 5, que exigiam estudos clínicos grandes, multicêntricos e bem planejados, nenhum dos procedimentos atuais de aumento peniano era necessário para fazê-lo. Como tal, e apesar de algumas terapias estarem registadas na Food and Drug Administration através das vias 510(k) e outras, a verdadeira segurança e eficácia destas terapias permanece pouco estudada e investigada no momento.
Além disso, em contraste com as condições orgânicas, nas quais injeções ou cirurgias podem melhorar medidas objetivas, muitos homens que buscam aprimoramento cosmético experimentam condições como transtorno dismórfico corporal, transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade, depressão ou outras condições psicológicas.1 Transtorno dismórfico peniano, como um subtipo mal definido de transtorno dismórfico corporal, é uma condição particularmente desafiadora e deve ser avaliada antes de considerar qualquer procedimento de aumento peniano. Dados os riscos associados aos procedimentos de aumento, bem como a incapacidade da cirurgia para tratar o transtorno dismórfico peniano, é posição da Sociedade de Medicina Sexual da América do Norte (SMSNA) que esta condição deve ser descartada antes de prosseguir com tratamentos invasivos. Na ausência de avaliações padronizadas validadas especificamente para o transtorno dismórfico peniano, são necessários questionários como a Escala de Sintomas do Transtorno Dismórfico Corporal, o Questionário de Transtorno Dismórfico Corporal ou outras avaliações semelhantes, além da avaliação psicológica/psiquiátrica profissional.2,3
Em relação à anatomia peniana, vários estudos relataram médias e distribuições das dimensões penianas. Em uma das maiores revisões sistemáticas realizadas até o momento, os comprimentos médios do pênis foram 9,2 ± 1,6 cm (flácido), 13,2 ± 1,9 cm (alongado) e 13,1 ± 1,7 cm (ereto), com correlação observada entre comprimento esticado e ereto. A circunferência também variou de 9,3 ± 0,9 cm (flácido) a 11,7 ± 1,1 cm (ereto).4 No entanto, é notável que, até onde sabemos, nenhum estudo avaliou a demografia subjacente de populações que procuram procedimentos cosméticos. Com base na literatura publicada e na opinião do painel SMSNA, a maioria dos homens que procuram aumento tem dimensões penianas que estão dentro dos limites normais.1 Como tal, mesmo com a exclusão de homens com condições psiquiátricas subjacentes, como transtorno dismórfico peniano, o o limiar para aceitar complicações e riscos nesta população é visto de forma mais estrita em comparação com populações com dimensões penianas anormais verdadeiras e funcionalmente limitantes.
Neste contexto, a SMSNA considerou oportuno criar um documento de melhores práticas para fornecer informações e orientações tanto aos pacientes como aos prestadores de medicamentos sexuais. Ao fazê-lo, a SMSNA deseja enfatizar fortemente o seu apoio à investigação científica, à inovação e ao avanço da saúde e bem-estar sexual, incluindo a cosmese genital. A SMSNA reconhece que muitas das maiores inovações na medicina sexual vieram da criatividade e do trabalho árduo de especialistas em medicina sexual que introduziram novas terapêuticas e procedimentos cirúrgicos que são agora considerados padrão de tratamento. A SMSNA também reconhece que o campo da medicina sexual está sobrecarregado por um número abundante de terapias ilegítimas com falsas alegações associadas. Como tal, reconhece o seu papel distinto na manutenção de elevados padrões científicos e na educação e proteção de pacientes e médicos contra anúncios falsos e pseudociência.
A SMSNA também deseja apelar à cautela na interpretação ampla dos resultados dos dados limitados disponíveis. A maioria dos dados representa séries de casos retrospectivos, unicêntricos e de um único cirurgião, com acompanhamento limitado e uso mínimo de avaliações padronizadas. Os eventos adversos (EAs) também são provavelmente subnotificados devido aos desenhos e vieses subjacentes dos estudos, com dados limitados de longo prazo disponíveis. A grande maioria dos dados também está distribuída geograficamente de forma restrita, onde a demografia, as expectativas e as terapias alternativas podem diferir daquelas de outras regiões. Todos esses fatores foram considerados no fornecimento das recomendações aqui contidas.
O documento atual é organizado por classificações gerais de procedimentos cosméticos penianos e fornece uma declaração de opinião de especialistas seguida de texto de apoio relevante. A intenção do documento não é ser de natureza exaustiva, mas sim fornecer um breve resumo da literatura publicada, com ênfase na segurança e eficácia, quando disponível. É digno de nota que tratamentos cosméticos mecânicos e não procedimentais, como dispositivos de ereção a vácuo e terapias de tração peniana, são considerados fora do escopo deste documento, dada a sua natureza não invasiva. Além disso, as declarações a seguir destinam-se a referir-se apenas a populações sem transtorno dismórfico peniano.
Seleção de pacientes
Conforme observado anteriormente, além das recomendações e orientações fornecidas neste documento, a SMSNA reconhece que o padrão de atendimento para homens que procuram procedimentos de aumento peniano por razões cosméticas e na ausência de deformidades penianas objetivas é submeter-se a uma avaliação psicológica estruturada e aconselhamento. Particularmente porque a maioria desses homens tem dimensões penianas que estão dentro dos limites normais, é imperativo que os médicos garantam que as expectativas do paciente possam ser razoavelmente atendidas pelos procedimentos prescritos.1 Da mesma forma, é importante avaliar a capacidade do paciente de lidar com qualquer potencial complicações ou outros resultados indesejáveis antes de iniciar o tratamento.
A SMSNA considera que não é apropriado realizar procedimentos de aumento em homens com condições psicológicas não controladas, mesmo que o paciente esteja pressionando para que sejam realizados. Este grupo deve ser considerado de alto risco e deve ser adiado enquanto se aguarda tratamento adicional por pessoas com experiência psicológica e, idealmente, deve receber autorização de profissionais psiquiátricos/psicológicos antes de ser submetido aos procedimentos.
Procedimentos de injeção
Preenchimentos injetáveis de tecidos moles
Dados limitados sugerem potenciais benefícios cosméticos de preenchimentos temporários de ácido hialurônico (HA) e ácido poliático (PLA) injetáveis para aumentar o perímetro peniano com um perfil de segurança aceitável. Os médicos que realizam esses procedimentos são incentivados a realizar análises de segurança e eficácia usando protocolos de pesquisa aprovados pelo Institutional Review Board (IRB).
A SMSNA não recomenda fortemente preenchimentos penianos que utilizem materiais permanentes (incluindo parafina e silicone).
Dados relativamente limitados estão disponíveis sobre terapias injetáveis para indicações cosméticas penianas. Yang et al5 relataram resultados combinados de 74 homens com transtorno dismórfico corporal (síndrome do pênis pequeno) tratados com preenchimento de HA ou PLA. Os resultados às 24 semanas demonstraram um aumento de 2,2 cm na circunferência em homens com HA versus 1,5 cm com PLA e um aumento de 1,6 a 1,8 pontos na satisfação em um sistema de pontuação visual analógico. É digno de nota que ocorreram reduções de aproximadamente 0,3 cm na circunferência entre os meses 1 e 6. EAs no local da injeção ocorreram em 5% a 14% dos homens, que incluíram deformação, inflamação, dor e prurido, com a maioria persistindo no momento da publicação . Um estudo semelhante publicado no mesmo ano por Yang et al6 relatou resultados de um ensaio randomizado comparando tratamentos semelhantes em 67 homens com síndrome do pênis pequeno. Os resultados demonstraram igualmente um aumento aproximado de 2 a 2,5 cm na circunferência, com reduções lentas para aproximadamente 1,5 cm aos 18 meses. O perfil de EA foi semelhante, com todos os sintomas desaparecendo espontaneamente e nenhum EA grave encontrado.
Um estudo semelhante foi realizado por Ahn et al,7 com 64 homens randomizados para HA ou PLA. Os resultados demonstraram um aumento de aproximadamente 2,5 cm no perímetro peniano em 4 semanas, com uma diminuição para +2,0 cm em relação ao valor basal em 6 meses. Os EAs ocorreram em 5 homens no total (dor, inflamação) e foram resolvidos espontaneamente sem intervenção. Outros estudos menos rigorosos confirmaram resultados semelhantes de segurança e eficácia do AH e do PLA, com estudos adicionais avaliando o seu uso em outros estados de doença peniana (por exemplo, ejaculação precoce).8,9
Em contraste com estudos que avaliam HA e PLA, o uso de preenchimentos permanentes, como silicone e parafina, demonstrou o potencial para complicações graves a longo prazo, incluindo necrose, dor progressiva, inchaço e deformidades a longo prazo.10 Múltiplos relatos de casos e procedimentos cirúrgicos séries relataram a necessidade de remoção cirúrgica com necessidade de reconstruções complexas, incluindo enxertos, retalhos e procedimentos estadiados. Dada a gravidade dos EAs e a falta de dados prospectivos sobre a verdadeira taxa de segurança e eficácia, a SMSNA adverte contra o uso destes preenchedores na ausência de um estudo clínico.
Procedimentos cirúrgicos
Divisão (seccao) do ligamento suspensor
A SMSNA identifica que nas mãos de cirurgiões experientes, a divisão do ligamento suspensor pode resultar em aumento do comprimento flácido do pênis e só deve ser considerada após uma discussão abrangente sobre possíveis complicações, incluindo disfunção erétil, alterações sensoriais e instabilidade peniana, entre outras.
A liberação/divisão do ligamento suspensor (SLR) é um procedimento cirúrgico usado para aumentar o comprimento do pênis e pode ser realizado como um procedimento independente ou combinado. A técnica também pode ser combinada com a colocação de um implante espaçador de silicone para hipoteticamente reduzir a probabilidade de posterior cicatrização do ligamento.11
Até onde sabemos, a maior e mais longa série publicada sobre o tema foi realizada por Rossi et al,11 que relataram resultados de 245 homens submetidos a RSL com colocação de espaçador de silicone para alongamento peniano primário. Notavelmente, a equipe tentou excluir homens com dismorfofobia peniana por meio de questionamento clínico; no entanto, nenhuma avaliação psiquiátrica/psicológica ou questionários padronizados foram empregados. Os resultados demonstraram um aumento de 2,5 cm no comprimento flácido e de 1,9 cm no comprimento alongado, sem relatos de lesões no feixe neurovascular ou na uretra e sem disfunção erétil de novo. Nenhuma tentativa foi feita para avaliar o comprimento ereto ou o tamanho da prótese peniana inserida. As complicações incluíram uma taxa de infecção de 3%, dor peniana persistente de 3%, solicitação de explantação do espaçador <1% e ausência de alterações sensoriais durante a relação sexual (não está claro como definido). É digno de nota que a instabilidade peniana não foi avaliada.
A liberação do ligamento suspensório também pode ser realizada como um procedimento combinado no momento da implantação da prótese peniana. Um estudo relatou os resultados de um estudo randomizado comparando implante maleável sozinho com implante mais paniculectomia, SLR e zetaplastia penopúbica (n = 61).12 Os resultados demonstraram um comprimento peniano funcional de +1,5 cm e visual de +2,5 cm no grupo de tratamento combinado e índices de satisfação mais elevados. No entanto, as complicações também foram maiores, incluindo edema peniano, instabilidade (10%) e dormência glandular (10%). Dados os procedimentos combinados realizados, não está claro até que ponto a SLR desempenhou nos ganhos benéficos de comprimento (particularmente dada a paniculectomia realizada); entretanto, as complicações de dormência glandular e instabilidade peniana seriam mais consistentes com as alterações atribuídas à porção SLR do caso. Pequenas séries adicionais também relataram resultados cirúrgicos satisfatórios da RSL combinada com outras técnicas de enxerto/retalho para aumentar o perímetro peniano.13,14
Em resumo, a SLR foi descrita como um procedimento potencial autônomo ou combinado para aumentar o comprimento do pênis. Dado o modesto volume de dados disponíveis e o potencial para complicações a longo prazo, incluindo alterações na sensação e instabilidade peniana, o painel consultivo da SMSNA considera que o procedimento pode ser razoavelmente oferecido por cirurgiões experientes para selecionar pacientes que sejam adequadamente aconselhados quanto às expectativas e complicações potenciais .
Procedimentos de enxerto e retalho
A SMSNA não recomenda o uso de procedimentos cirúrgicos de enxerto e retalho para aumento peniano até que mais dados sobre resultados estejam disponíveis.
Vários procedimentos diferentes de enxerto e retalho foram descritos para aumentar o perímetro peniano, incluindo o uso de retalhos dartos, abdominoplastia V-Y, enxertos autólogos e não autólogos, gordura dérmica e outros.12-20 Muitas dessas técnicas envolvem a combinação de retalhos/enxertos juntamente com outros procedimentos como SLR, colocação de próteses penianas ou outros. Os resultados demonstram aumentos no perímetro peniano variando de 1,5 a 5 cm, com dados disponíveis limitados a longo prazo. Dada a ampla diversidade de procedimentos, não é possível determinar superioridade/inferioridade, mas sim evidencia o caráter investigativo contínuo das cirurgias em geral. As complicações comumente relatadas relacionadas aos procedimentos anteriores incluem cicatrizes hipertróficas, edema peniano, ulcerações da diáfise, satisfação variável, deiscência da ferida e infecções.
Com a ampla diversidade de técnicas, ausência de validação externa, complexidade do procedimento, potencial para complicações moderadas e acompanhamento limitado, a SMSNA atualmente não recomenda esses procedimentos fora de um protocolo de pesquisa. É digno de nota que os comentários anteriores não se aplicam a procedimentos menores, como escrotoplastias realizadas no momento da inserção da prótese peniana ou cirurgias para pênis oculto/enterrado.
Implantes de manga (capa) de silicone
A SMSNA recomenda que a cirurgia do dispositivo de manga de silicone só seja realizada sob a supervisão de um IRB com parâmetros de segurança a longo prazo e sem custos para o paciente. A SMSNA também não recomenda seu uso, exceto nas mãos de cirurgiões experientes e após uma discussão abrangente sobre complicações potencialmente graves.
A implantação de manga de silicone é um procedimento cirúrgico relativamente novo que coloca materiais de silicone pré-formados subcutaneamente para aumentar a circunferência e comprimento flácidos e a circunferência ereta. Atualmente, o único implante disponível para este procedimento é o Penuma (renomeado Himplant; International Medical Devices). A técnica e os materiais cirúrgicos sofreram uma evolução notável ao longo dos últimos anos, com dispositivos mais recentes eliminando materiais de malha expostos e procedimentos atualizados utilizando uma abordagem proximal para colocação do dispositivo.
A primeira série publicada foi realizada por Elist et al,21 que relataram resultados de 400 homens submetidos à colocação de um implante de manga Penuma entre 2009 e 2014. Os resultados demonstraram um aumento estimado de 5 cm e 81% de satisfação geral em um acompanhamento médio de 4 anos -acima. As complicações pós-operatórias incluíram seroma (5%), formação de cicatriz (5%), infecção (3%) e remoção do dispositivo (3%), sem nenhum paciente relatando impactos na função erétil ou na ejaculação. Uma segunda série menor de 49 homens tratados entre 2020 e 2022 demonstrou um aumento de aproximadamente 4 cm no comprimento do pênis flácido em um acompanhamento médio de 6 meses.22 As complicações incluíram infecção (2%), erosão (4%) e “queima” do dispositivo (8%), necessitando de cirurgia de revisão em 6%. Um relatório abstrato de resultados de 70 homens relatou taxas gerais de complicações mais altas, com 11% necessitando de remoção do dispositivo (9 meses a 3 anos após a operação devido a dor, insatisfação ou erosão), 27% de taxa de seroma pós-operatório e 6% de revisão cirúrgica.23
Vários relatos de casos de complicações graves foram apresentados nas reuniões da SMSNA. A maior série de um único cirurgião incluiu 13 homens que se apresentaram em uma média de 3 meses de pós-operatório, nos quais os implantes foram colocados entre 2012 e 2022.24 As complicações incluíram protrusão do dispositivo, erosão, infecção, diminuição da sensibilidade, curvatura de novo e encurtamento peniano. Mais importante ainda, após a remoção do dispositivo, 77% dos pacientes desenvolveram curvatura dorsal, 62% encurtamento peniano, 15% alterações sensoriais e 15% disfunção erétil. A maioria acabou necessitando de mais de um procedimento cirúrgico para o manejo das complicações. Uma série menor de 3 homens submetidos a explante relatou migração da manga e/ou adesão tecidual, um dos quais apresentou disfunção erétil grave exigindo colocação de implante.25 Um segundo paciente notou perda sensorial peniana aguda, anestesia glanular, disfunção erétil e anorgasmia.
Os dados anteriores destacam algumas considerações importantes relacionadas à colocação de Penuma. Primeiro, a verdadeira taxa de complicações relacionadas com a colocação do dispositivo não é clara, particularmente com o dispositivo modificado mais recente. Embora o relatório inicial publicado tenha observado uma taxa de remoção de 3% sem EAs graves, relatórios subsequentes de implantadores experientes observaram taxas de remoção tão altas quanto 11% dentro de 9 meses a 3 anos após a cirurgia.24 Mais importante ainda, relatos de complicações subsequentes por provedores externos que ocorrem após a remoção do dispositivo demonstram EAs graves e persistentes em uma alta porcentagem de indivíduos (~60%-80%). Isto é particularmente importante porque, em contraste com outros implantes, como as próteses penianas, a faixa etária média para estes dispositivos é normalmente na faixa dos 30 anos, com expectativa de vida futura de 40 a 50 anos ou mais. Prevê-se, portanto, que muitos homens submetidos à colocação de dispositivos acabarão por ter os dispositivos explantados em algum momento. Como tal, considerações críticas para este tratamento específico incluem (1) a probabilidade de complicações perioperatórias moderadas/graves, (2) a taxa de explantação a longo prazo e (3) a taxa e gravidade da morbidade a longo prazo após a remoção do dispositivo.
O painel SMSNA considerou que, neste momento, existem dados limitados com fiabilidade pouco clara para abordar o primeiro ponto e dados inadequados para quantificar o segundo e terceiro pontos. Na ausência destes dados, e no contexto de uma população-alvo jovem e saudável, com a possibilidade de complicações graves a longo prazo, não se considerou possível aconselhar adequadamente os pacientes sobre as verdadeiras relações risco-benefício no momento. tempo. Como tal, a SMSNA considerou que a colocação de dispositivos Penuma/Himplant deveria ser considerada experimental e realizada sob a supervisão dos IRBs, enquanto se aguarda a disponibilidade de dados de longo prazo.
Técnicas de deslizar/fatiarm(sliding)
A SMSNA sugere que as técnicas de deslizamento/corte peniano são experimentais e recomenda que sejam conduzidas apenas com a supervisão do IRB. A SMSNA também não recomenda seu uso, exceto nas mãos de cirurgiões experientes e após uma discussão abrangente sobre complicações potencialmente graves.
Técnicas de deslizamento e corte corporal do pênis foram descritas para alongar o pênis no momento da implantação da prótese peniana.26-29 Os dados publicados demonstraram maior comprimento do pênis no momento da implantação da prótese peniana, sem aumento notável em infecções ou explantação do dispositivo. No entanto, foram relatadas taxas relativamente altas de complicações graves e inesperadas, incluindo necrose glanular, entre outras.30,31 Além disso, a maioria dos dados publicados utilizou implantes maleáveis, que apresentam um risco hipoteticamente menor de hérnia ou outro dispositivo de longo prazo. -Questões específicas.
Devido à gravidade das complicações relacionadas especificamente às técnicas de deslizamento/corte, múltiplas modificações foram relatadas ao longo do tempo e estão em andamento. Dados os dados limitados e o potencial para complicações graves, a SMSNA considera estes procedimentos de natureza experimental. Como tal, os pacientes devem ser cuidadosamente aconselhados quanto ao potencial de complicações graves, e os procedimentos devem ser realizados em ambientes de investigação por cirurgiões protéticos experientes. O uso rotineiro desses procedimentos adjuvantes não deve ser implementado enquanto se aguarda a evolução dos dados e da técnica.
Considerações futuras
A SMSNA reconhece que a principal limitação da área cosmética/de aumento da medicina é a falta de estudos bem feitos. Esta escassez de dados e, mais particularmente, as preocupações relativas à precisão dos dados apresentados são as limitações mais significativas para esta área de tratamento específica no momento. Especificamente, sem informações precisas, não é possível que os médicos ou os pacientes façam um julgamento adequado quanto aos verdadeiros riscos e benefícios de uma terapia. Como tal, o consentimento informado é limitado, o que contribui para a recomendação de que algumas das terapias sejam consideradas experimentais na atualidade.
Para resolver esta questão, o SMSNA sugere a necessidade de estudos multicêntricos e prospectivos especificamente concebidos para avaliar as taxas de complicações a longo prazo. Esses estudos devem ser feitos com intenção de tratar, em que são feitas múltiplas tentativas para alcançar os indivíduos e em que questionários sobre complicações são administrados rotineiramente. A duração mínima do acompanhamento deve ser de 1 ano para não-implantes e 5 anos para implantes, e estudos de pelo menos 100 devem ser incluídos. No que se refere aos implantes subcutâneos, dadas as preocupações com potenciais complicações graves a longo prazo, estes dados devem ser acumulados através de um registo rastreado, de modo que, se o implante for removido por um cirurgião externo, seja capturado. No seu estado actual, uma das principais limitações dos dados existentes é a taxa muito elevada de desistências, o que prejudica significativamente a fiabilidade dos resultados relatados. Especificamente, na primeira série publicada de implantes de manga, 126 dos 400 homens não consentiram em participar e não foram incluídos nos dados.21 Um segundo estudo incluiu apenas 49 homens com acompanhamento de 6 meses, e um estudo mais recente apenas contatou 100 de 234 homens.22,32 Todos esses procedimentos foram feitos retrospectivamente, o que introduz um risco muito alto de subnotificação de possíveis complicações e possíveis vieses.21,22,32
A SMSNA sugeriria que, embora os implantes subcutâneos tenham sido considerados pela Food and Drug Administration como substancialmente equivalentes a outras terapias aprovadas, dada a localização cirúrgica distinta, que os coloca em alto risco de complicações a longo prazo; permanência pretendida como implante; relatos existentes de complicações significativas; administração em homens jovens e saudáveis; limitações com estudos existentes; e papel principal como procedimento cosmético, a Food and Drug Administration deveria reavaliar a sua aprovação e considerar estes tratamentos como terapias de novo. Fazer isso colocaria este tratamento numa categoria experimental com supervisão direta do órgão regulador, o que é provavelmente mais consistente com o seu verdadeiro estado no momento. Isto também tornaria muito mais provável que os tratamentos alcançassem um estatuto mais generalizado e fornecessem aos pacientes e cirurgiões as informações necessárias para tomar decisões verdadeiras de consentimento informado.
Referência Bibliográfica:
