Reversão de Vasectomia

Definição

A reversão da vasectomia é um procedimento cirúrgico chamado vasovasostomia, que é feito preferencialmente com técnicas de microcirurgia. O canal deferente que foi seccionado na vasectomia é ligado novamente, permitindo a passagem dos espermatozóides produzidos no testículo ao sêmen eliminado pela uretra no momento da ejaculação. Diferentemente do que usualmente as pessoas estão acostumadas a pensar, a vasectomia não é um método irreversível. As taxas de sucesso da reversão são bastante satisfatórias.

Vasectomia

Na vasectomia o canal deferente (que é o ducto por onde passam os espermatozóides) é localizado e dissecado; um segmento deste ducto é seccionado. Os dois cotos são cauterizados e ligados.

Neste esquema ilustrativo observa-se o canal deferente íntegro antes e seccionado depois da vasectomia.

Epidemiologia da Reversão

Nos Estados Unidos cerca de 2 a 6% dos homens vasectomizados fazem a cirurgia de reversão de vasectomia anualmente pelos mais variados motivos. O motivo mais freqüente é um novo relacionamento; a atual parceira não tem filhos e o casal quer um filho para consagrar esta nova união.
As taxas de patência e de gravidez na reversão de vasectomias são variáveis conforme o tempo de vasectomia, a técnica utilizada e a experiência do cirurgião. Deve-se empregar sempre a técnica microcirúrgica (microscópio cirúrgico) pois existe uma taxa de gravidez de 15 à 20% maior do que a técnica macrocirúrgica (sem microscopia).

Em um estudo americano, o Dr. Peter Schlegel demonstrou que o custo de um parto, quando a reversão é realizada nos primeiros 3 anos de vasectomia, é de U$20.954, e quando a reversão é feita após 15 anos, o valor é de U$36.915. Já Pavlovich e Schlegel calcularam o custo da obtenção de espermatozóides para ICSI (inseminação por técnica assistida intracitoplasmática) e chegaram a um valor de U$ 72.521 por parto, o que é praticamente o dobro de uma reversão de vasectomia, mesmo quando esta ocorre tardiamente.

As vantagens da reversão são: menor custo, possibilidade de uma concepção natural e o fato de que gravidezes subsequentes não necessitam intervenção médica.

Como desvantagens temos a morbidade do procedimento, a possibilidade de demora do sucesso e a necessidade de uma vasectomia posterior (caso o casal deseje somente uma gestação).

Técnica

Durante a vasectomia, os canais deferentes (que são os condutos por onde passam os espermatozóides dos testículos para as vesículas seminais) são seccionados, atados por pontos e cauterizados. O método anticonceptivo ocorre com uma interrupção à passagem dos espermatozóides no aparelho reprodutor masculino. A cirurgia de reversão da vasectomia é chamada de vasovasostomia. As extremidades (cotos) dos canais deferentes são “religadas” através de um ato cirúrgico.

As setas brancas acima indicam os cotos da vasectomia realizada, neste paciente, há 5 anos

Esquema ilustrativo de vaso-epididimo anastomose.

Uso de microscópico aumenta acurácia da anastomose.

…aproximação dos dois cotos com fixador delicado…

…nesta fotografia com ampliação pode-se observar os primeiros pontos da anastomose.

… esquema ilustrativo das suturas da reversão da vasectomia.

Considerações Anestésicas

A modalidade de anestesia utilizada para o procedimento deverá ser ajustada de acordo com a comodidade e conforto do paciente e do cirurgião. Nos Estados Unidos, a maior parte das reversões de vasectomia é realizada com anestesia local (infiltração de lidocaína) associada à sedação do paciente. Nas cirurgias do Dr. Rossol, usualmente o paciente é submetido pelo médico anestesista a bloqueio raquidiano associado à sedação anestésica.

Objetivo

A proposta da vaso-vasostomia é restaurar a fertilidade masculina. Em muitos casos a vasectomia pode ser revertida. Entretanto a reversão não significa garantia de sucesso em gestação. Quanto maior o tempo passado desde a realização da vasectomia, menores são as chances de sucesso da reversão.

A taxa de retorno da presença de espermatozóides no ejaculado de homens que realizaram vasectomia três anos antes da reversão é de 97%; esta taxa de sucesso diminui para 88% em homens que realizaram reversão oito anos após a vasectomia. Para aqueles que realizaram vasectomia há 15 anos, a taxa de sucesso é de 71%.

Outros fatores afetam a taxa de sucesso após a vasovasostomia: idade da parceira do paciente, potencial de fertilidade da parceira, método de reversão utilizado e experiência do cirurgião que realiza a cirurgia.

A vasovasostomia não é realizada somente em homens que se submeteram à vasectomia. Pacientes com esterilidade causada por obstrução dos ductos deferentes também são candidatos a este procedimento para restabelecer a fertilidade.

Ao planejar reversão de vasectomia, vários indicadores pré-operatórios podem ser usados para ajudar a prever a taxa de sucesso de uma tentativa de reconstrução. Uma consideração é a duração da obstrução. Como a pressão aumenta proximal ao local da vasectomia, uma resposta do tecido é induzida no epidídimo e ductos eferentes, que podem em última instância resultar em obstrução secundária. Aos 15 anos após a vasectomia até 60% dos homens têm obstrução secundária. Boorjian et al postulou que um granuloma do esperma palpável pode aliviar a pressão intraluminal e atrasar a lesão epididimária. Outros detalhes que merecem atenção pré-operatórios incluem a localização da obstrução, causas iatrogênicas ou infecciosas. Segmentos longos de vasos ddeferntes inviáveis devido a lesão iatrogênica ou restrições pós-infecciosas limitam a capacidade do cirurgião para criar uma anastomose sem tensão na reversão.

Apesar desses indicadores, ainda não existe previsão no pré-operatório definitivo de que casos garantem Vaso-vasostomia VV versus VasoepididimoplastiaVE. Fenig et al desenvolveram um nomograma que pode ser usado para aconselhar os pacientes sobre as chances de VV ou VE. A decisão da técnica depende de achados intra-operatórios e julgamento cirurgião. Qualquer urologista que executa VV deve, portanto, ser capaz de realizar VE.

Exposição inicial é fornecido por altos incisões escrotal bilaterais para mobilizar a vasa e facilmente acessar cada testículo. Reconstrução bem sucedida requer a preservação do suprimento de sangue dos vasos deferentes durante este processo. O coto dos vasos deferentes testicular é seccionado até mucosa saudável ser encontrada. A análise do líquido que sai do coto proximal fornece orientação para selecionar a reconstrução apropriada. Se nenhum fluido for observado ou ausência de espermatozóides na análise microscópica num fluido pastoso espesso, deve-se proceder a Vasoepididimoplastia VE. Vaso-vasostomia VV deve ser realizada na presença de espermatozóides, ou na presença de partes de espermatozóides identificados no líquido claro, ou mesmo na ausencia de espermatozóides num líquido claro copioso.

Os princípios para qualquer reconstrução requer a criação de uma anastomose estanque sem tensão com aproximação cuidadosa das mucosas opostas. A técnica microdot popularizado por Goldstein simplifica a abordagem para alcançar aproximação ideal. Anastomose em em dois planos tem resultados comparáveis às do tradicional de fechamento de três camadas.

A Vasoepididimoplastia evoluiu consideravelmente com as abordagens mais bem sucedidas que envolvem anastomose término-lateral de tentativa de intussuscepção do túbulo epididimal para o lúmen do vaso deferente. A técnica de intussuscepção longitudinal resultou nas mais altas taxas de permeabilidade relatadas. Seleção de um túbulo epididimal adequado para a anastomose é fundamental para o sucesso VE. Um túbulo dilatado deverá ser seleccionado de incisão e de um modo longitudinal. Confirmação de esperma no efluxo é necessária antes de prosseguir. O sucesso da intussuscepção sé facilitada por 2 suturas colocadas paralelamente à secção do tubulo. A anastomose é reforçado com uma sutura adventícia para aliviar qualquer tensão.

Depois da Vaso-vasostomia VV, a taxa de permeabilidade pode se aproximar de 99% com uma taxa de gravidez espontânea relatada de 52%.  Nessa série VE resultou na permeabilidade em 65% dos pacientes com gravidez espontânea em 21%. De longe o mais importante preditor de desfecho foi a duração da obstrução. Em aqueles que foram submetidos à reversão de vasectomia mais de 15 anos após a desobstrução vasectomia diminuiu para 71%, com uma taxa de gravidez espontânea de 30%. Retorno de esperma ejaculado pode levar de 6 a 12 meses, uma consideração importante quando a idade materna avançada é um fator.  Por fim, pacientes que têm um resultado positivo depois de VE ou repetição VV devem ser aconselhados a criopreservar esperma porque obstrução secundária tardia pode desenvolver-se em até 12% de VV e 21% do VE casos.

Reversão ou ICSI?

A decisão de optar por reversão de vasectomia ou ICSI (inseminação por injeção intracitoplasmática) envolve múltiplas variáveis. A vasovasostomia pode ser considerada quando a vasectomia ocorreu em um intervalo menor do que 15 anos, quando o casal deseja mais de um filho ou quando o casal não quer ou não pode lançar mão de técnicas de reprodução assistida. Se o indivíduo já apresenta idade avançada associada a co-morbidades, então pode ser mais vantajosa a ICSI. Também se a mulher apresenta uma idade mais avançada (mais de 35 anos), é melhor a reprodução assistida. Em termos de custos, a reversão microcirúrgica da vasectomia é o procedimento com melhor custo-benefício para o manejo da infertilidade pós-vasectomia.

Estas duas fotografias acima ilustram a vasectomia de um paciente que já havia realizado vasectomia há 8 anos. Ele reverteu a vasectomia há dois anos, conseguiu gestação e agora está realizando vasectomia pela segunda vez. Repare os pontos dá área da anastomose.

Sempre que possível, devemos realizar a reversão da vasectomia, por se tratar de um método mais natural e que permite uma gravidez também mais natural. Reserva-se a fertilização assistida para pacientes mais idosos e nos casos de falha da vasovasostomia.

Fonte Bibliográfica:

Campbell ‘s Tratado de Urologia
Imagens e vídeos: Arquivo Pessoal Dr. Rossol

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ATUALIZAÇÕES E NOVIDADES SOBRE O TEMA

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Em discussão no AUA 2015: ICSI ou Reversão de Vasectomia

Participaram de um debate na última sexta-feira, no Congresso Americano de Urologia, cinco experts em reprodução humana. O tema em debate era o que é melhor para o paciente que fez vasectomia e quer tentar uma nova gestação: ICSI (Injeção Intra Citoplasmática) ou Reversão de Vasectomia. O moderador do debate foi o Dr. Harris M. Nagler. Falaram a favor da Reversão os Drs. Peter N. Schlegel e Gianpiero D. Palermo. A favor da ICSI palestraram os Drs. Larry I. Lipshultz e Edmund S. Sabanegh.

Fonte Bibliográfica: