Varicocele

Varicocele consiste em dilatação e tortuosidade das veias o plexo pampiniforme do cordão espermático; são as veias que drenam o sangue proveniente do testículo e epidídimo. A prevalência é de 20% na população masculina global e de 40% nos homens inférteis.

Em 1880 foi pela primeira vez documentado que ela ocorre principalmente no lado esquerdo (90% dos casos). Raramente se manifesta antes da adolescência. Depois de se manifestar, raramente regride espontaneamente. Já que a varicocele dificilmente se manifesta em homens adultos e idosos, provavelmente os garotos que possuem varicocele são os homens que apresentarão a mesma patologia na vida adulta e senil.

A maioria dos pacientes que apresenta varicocele é assintomática. Na maioria das vezes ela é um achado ocasional em exame físico realizado pelos médicos. Entretanto o principal foco de interesse relacionado à varicocele reside no fato de causar infertilidade masculina, já que pode alterar a qualidade do sêmen, assim como a espermatogênese.

Estudos demonstram que a varicocele está associada com uma diminuição progressiva da função testicular, sendo observadas melhorias dos parâmetros seminais, histologia e tamanho testiculares após correção cirúrgica, com taxa de resposta da espermatogênese em 50% a 80% dos pacientes.

Alterações do sistema venoso espermático interno são sugeridas como causa da maioria das varicoceles. O efeito nocivo destas sobre a espermatogênese é explicado por diversas hipóteses como a hipertermia, o refluxo de metabólitos do rim e adrenal, a disfunção hormonal e a hipóxia (estresse oxidativo).

O surgimento da varicocele na puberdade provavelmente está relacionado com as mudanças fisiológicas próprias da passagem pré-puberal para puberal. É raro observar varicocele em meninos menores de 9 anos de idade. Os pacientes podem ser assintomáticos ou se queixarem de dor testicular de intensidade e características variáveis, sensação de peso ou de desconforto escrotal.

As causas da varicocele são:

– aumento de pressão da veia renal esquerda;
– anastomoses venosas colaterais
– incompetência das válvulas da veis espermática interna.

O exame físico é fundamental para o dianóstico preciso. Idealmente o paciente deve ser examinado na posição supina (em pé) em ambiente não frio.
Além do cordão espermático (local onde se inspeciona a presença de varicocele), devem ser palpados os testículos, para averiguar tamanho e consistência.

Existem três graus de varicocele:

– grau I: pequena dilatação palpável apenas com manobra de valsalva;
– grau II: moderada dilatação palpável sem manobra de valsalva;
– grau III: grande dilatação das veias, sendo possível visualizar através da pele do escroto, mesmo sem palpação.

O exame de ultrassom com doppler é complementar ao exame físico. É diagnóstico para varicocele a presença de veias com diâmetro de calibre superior a 3mm ou visualização de refluxo de sangue nas veis do plexo pampiniforme.

O tratamento é a correção cirúrgica e está indicada:

– em pacientes inférteis com alterações na qualidade do sêmen (concentração, motilidade – achado mais freqüente – e morfologia) em pelo menos duas análises seminais;

– em adolescentes com assimetria ou parada do crescimento testicular (disparidade de volume superior a 20%) e com alterações seminais (quando possível).

Entretanto, não existem evidências na literatura médica para orientar o tratamento ideal para varicoceles subclínicas.

Diversas técnicas cirúrgicas têm sido empregadas: retroperitoneal (técnica de Palomo), inguinal (técnica de Ivanissevich) e subinguinal microcirúrgica (técnica de Marmar). Recomenda-se o uso de magnificação para diminuir a chance de lesão arterial. Outra possibilidade é a embolização percutânea, principalmente em casos de falhas das cirurgias convencionais. A complicação mais comum é a recidiva ou persistência da varicocele, com uma taxa de 0% a 20%.

Incisão Subinguinal para abordagem do cordão espermático.

Aspecto do campo operatório, com incisão subinguinal e isolamento do cordão espermático.

A cirurgia consiste na ligadura das veias dilatadas do plexo pampiniforme. O cirurgião urologista tem sempre o cuidado de ligar apenas as veias e preservar canal deferente, vasos linfáticos, nervos e artéria testicular. Os melhores resultados são obtidos com uso de microscópio durante a interveção cirúrgica. Com microscópio, a imagem fica magnificada e a acurácia é maior. Os riscos são menores, e as taxas de recidiva também são menores.

Instalação do microscópio sobre o campo operatório.

A correção cirúrgica da varicocele em homens inférteis melhora a qualidade do sêmen em 71% dos homens operados e aumenta em 40% a chance de gestação neste grupo. Um grupo comparado não operado apresenta chances de 16 % de gestação.

A análise seminal é útil para posterior acompanhamento dos resultados e indicação terapêutica, mas não deve ser considerada como método de diagnóstico absoluto.

O grande tema em debate entre urologistas no momento é a indicação ou não de operar adolescentes que apresentam varicocele e que ainda não têm filhos. Estes casos deverão ser avaliados individualmente para se ponderar a conduta a ser seguida.

Curiosamente, um estudo demonstrou que a presença de varicocele aumenta a incidência em 2,6X na chance de desenvolvimento de câncer de próstata em homens inférteis com varicocele.

Fonte Bibliográfica:
Tratado de Urologia, Campbell – Walsh urology – 9ª edição, 2007.
Diretrizes da SBU – Sociedade Brasileira de Urologia – 2012 – http://www.sbu.org.br/?diretrizes
AUA 2012

Fotografias:
Arquivo pessoal – Dr. Alessandro Rossol