Fimose e Postectomia

Fimose – A verdadeira definição de fimose ou estenose prepucial é confusa na literatura. Podemos definí-la como um enrijecimento na parte distal do prepúcio, que impede a sua retração. Consiste em um estreitamento congênito ou adquirido da abertura prepucial, caracterizada por um prepúcio não retrátil, sem aderências, que pode causar acúmulo de secreção, podendo resultar em irritação e balanites.

Acima observa-se esquema ilustrativo com as etapas da postectomia ou circuncisão.

Em casos extremos, este estreitamento pode se tornar uma obstrução verdadeira, interferindo na micção, podendo causar, subseqüentemente, pressão retrógrada à bexiga, ureteres e rins.

O que muitos pacientes desconhecem ou fazem confusão é que a fimose é uma patologia mais comum em adultos do que em crianças.

Nas crianças o que normalmente encontramos é a presença de um prepúcio sobressalente, com discreto estreitamento fisiológico, que na grande maioria das vezes resolve espontaneamente. Já nos adultos este estreitamento geralmente é progressivo e, na maioria das vezes, não resolve com tratamento clínico.

Na sequência de fotos abaixo é demostrado um caso de postectomia realizada pelo Dr. Rossol. O paciente apresentava quadro de balanites de repetição, e o tratamento clínico não apresentava mais melhora da inflamação crônica.Abaixo a ilustração de uma postectomia em paciente com BALANITES DE REPETIÇÃO:

Marcação com caneta linha de incisão proximal…

… linhas de incisão proximal e distal…

… aspecto de pós-operatório imediato…

… visão posterior da região do freio peniano, que foi também corrigido (frenuloplastia)…

… final do procedimento – curativo com média compressão…

… aspecto do pênis 30 dias após o procedimento.

Aspecto do pênis um ano após a cirurgia.

No Congresso Americano de Urologia, em San Diego, foram apresentados três grandes estudos realizados na África.

Nestes estudos uma equipe voluntária de urologistas foi à África para realizar circuncisão (postectomia) em um grande número de homens.

Concluiu-se que esta cirurgia trouxe os seguintes benefícios:

• redução de transmissão do vírus HIV em 60%
• redução de infecções urinárias
• redução de transmissão de DSTs (Doenças Sexualmente Transmissíveis)
• redução da transmissão do vírus HPV (o principal agente causador de câncer de colo uterino, câncer de pênis e câncer de ânus)
• redução da transmissão do herpes tipo 2 (principal agente de herpes genital)

Na prática urológica, a maior parte das circuncisoes é realizada em pacientes com balanites de repeticao. São pacientes com inflamacao crônica no prepúcio que não resolvem com tratamentos clínicos (pomadas, óleos, banho de sol e medicamentos orais).

Abaixo: imagem de pênis com balanites de repetição

Pênis apresentando área hiperemiada com balanite e estreitamento prepucial.

Pênis com fimose;

… impossibilidade de expor a glande…

Pós-operatório imediato da postectomia.

ós-Operatório imediato de Postectomia em paciente de 21 anos com fimose de início recente:

Nas imagens acima e abaixo observa-se a postectomia no 7º dia de pós-operatório

Abaixo: paciente sem fimose que otpou por circuncisão para fins cosméticos.

Marcação com tinta da área circuncisada.

O prepúcio é uma estrutura que ao nascimento é quase sempre aderente à glande, firme e não retrátil. Esta aderência resulta por haver uma camada comum de epitélio escamoso entre a glande e a camada interna, mucosa, do prepúcio. Este continua firme e aderente até que a descamação se desfaça. Estes processos acontecem gradualmente e tornam-se quase completos em torno dos três anos de idade. Assim, o prepúcio cobre completamente a glande durante o período em que a criança ainda não apresenta controle esfincteriano, protegendo a glande ao evitar o contato direto com fraldas ou roupas.

Oster demonstrou que, em meninos recém-nascidos, o prepúcio é retrátil somente em 4%, aos seis meses, em 20%, aos três anos, em 50% e aos 17 anos, em 99%. Desta maneira, a fimose no recém-nascido é fisiológica e se apresenta como uma estrutura tubular e o prepúcio imaturo não deve ser retraído para higiene ou por qualquer outra razão. Mesmo nas crianças maiores e adolescentes, a fimose dita fisiológica pode cursar sem problemas como obstrução, dor ou hematúria. Nesta faixa etária, não deve ser confundida com o prepúcio redundante.

A fimose verdadeira ou patológica é menos comum e associada a um anel cicatricial esbranquiçado não retrátil. Os sintomas incluem disúria, sangramento, retenção urinária e, menos comumente, enurese (perda de urina). Basicamente, são duas entidades: a congênita e a adquirida, baseadas na idade e fisiopatologia. Ambas se referem à dificuldade ou à incapacidade de retrair o prepúcio distal sobre a glande.

Uma vez que o prepúcio possa ser retraído de tal maneira que a glande se exteriorize completamente, não se trata de fimose. Existem, porém, situações intermediárias, com retração parcial e aderências bálano-prepuciais.

Outra situação associada às aderências prepuciais é a presença de “pérolas” brancas, cistos de esmegma, sob o prepúcio, devido às escamas epiteliais retidas, que se resolvem espontaneamente.

A fimose não é um problema apenas de meninos jovens e adolescentes. Não raro nos deparamos no consultório com homens de idades variadas que apresentam esta patologia. Pode ser de origem inflamatória por trauma ou má higiene. Na maioria das vezes o tratamento é cirúrgico, requerendo a retirada do anel fimótico ou, ainda, nos casos de higiene precária, de todo o prepúcio, deixando a glande sempre exposta (circuncisão). Também podemos citar o Diabetes como uma causa muito comum de fimose no adulto.

Estreitamento prepucial em paciente adulto com diabetes

Fissuras no prepúcio por balanite.

Típico caso de Balanite Xerótica Obliterante (fotos acima e abaixo)

A fimose adquirida está associada à retração prepucial forçada. Esta forma de retração não é recomendada e acarreta várias fissuras longitudinais na abertura prepucial distal. O resultado, quando este prepúcio é levado novamente à sua posição normal, é uma cicatrização circular com a formação de um tecido fibrótico. Irritações químicas, como a dermatite amoniacal, urina residual ou a infecção secundária por colonização do esmegma, também são causas de fimose adquirida. Estas formas também se apresentam com baloneamento à micção, desconforto miccional e bálano-postites de repetição.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO

A postectomia ou a posteoplastia tem sido o tratamento tradicional para fimose, porém, não é mais a única opção atualmente. A circuncisão no recém-nascido é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos executados até nossos dias, e feito ainda como ritual ou cosmética. É considerado o quinto procedimento mais comum nos Estados Unidos3(D). Atualmente, a circuncisão neonatal de rotina não é recomendada, nem condenada pela Academia Americana de Pediatria.

Uma das indicações da circuncisão seria a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis. Porém, não há um consenso em relação a todas elas, já que devemos separar as de origem viróticas e as não viróticas. Há evidências recentes de que os homens não circuncidados correm um risco maior de infecção por HIV adquiridas sexualmente, do que os homens circuncidados. A circuncisão neonatal promoveria certa proteção contra esta doença. A circuncisão realizada durante a infância parece diminuir o risco de câncer de pênis, enquanto a tardia não promoveria esta proteção . Fimose e processos irritativos crônicos relacionados a pouca higiene podem estar associados ao carcinoma epidermóide (escamoso)de pênis.

Nas quatro imagens abaixo apresento o caso de um paciente com balanites de repetição que realizou inúmeros tratamentos com pomadas e outras soluções ao longo de um ano, mas sem sucesso.

O esquema abaixo demonstra, de forma estilizada, as etapas da postectomia (circuncisão):

Nas imagens abaixo, o aspecto do pênis 4 meses após a circuncisão.

BASES DO TRATAMENTO

Havendo suspeita de fimose, todo o paciente deverá ser avaliado pelo médico urologista. Após anamnese e exame físico, cada caso será individualizado e a melhor conduta será tomada pelo médico em conjunto com o paciente, ou familiar responsável. Se a fimose causa obstrução do trato urinário, o paciente provavelmente será uma postectomia ou outra técnica cirúrgica referida, como plastia prepucial, ou até mesmo dilatar a abertura prepucial sem remover tecido. Alguns recomendam o uso de cremes esteróides como tratamento efetivo não invasivo, mesmo nas fimoses adquiridas Assim, o tratamento da fimose pode ser conservador ou cirúrgico

Tratamento conservador: na última década, houve o advento do uso tópico de medicamentos e antiinflamatórios esteróides e não-esteróides para o tratamento dos prepúcios ditos não retráteis. O tratamento inicial com aplicação tópica de corticosteróides pode ser indicado devido à sua baixa morbidade,
por ser indolor, não traumático e principalmente pelo baixo custo. A literatura tem demonstrado a eficiência do tratamento tópico com esteróides para aliviar a estenose prepucial. Este tratamento se baseia no efeito da aceleração do crescimento e expansão do prepúcio, que ocorre normalmente ao longo de vários anos e que geralmente resulta no alívio espontâneo da condição não retrátil.

Tratamento cirúrgico: a postectomia clássica consiste na retirada parcial ou completa do prepúcio com a aproximação das margens da pele à borda mucosa restante do prepúcio. Uma alternativa cirúrgica à postectomia clássica em pacientes mais jovens é a utilização de aparelhos e dispositivos plásticos.

Ao nascimento e ao longo dos primeiros anos de vida, a grande maioria dos meninos apresenta o prepúcio exuberante e aderido à glande (prepúcio não retrátil), tendo, portanto uma superfície comum, cuja individualização será progressiva durante o crescimento, podendo estender-se até a adolescência. Neste período, glande e prepúcio somente poderão ser separados ao se exercer uma tração exagerada para baixo, no sentido da raiz do membro. Qualquer tentativa intempestiva de separá-los, além da dor, poderá levar à formação de “anel” fibrótico, inelástico conhecido por fimose (foto1).

A higiene dos genitais masculinos nos primeiros anos de vida deve-se restringir apenas à parte que pode ser exposta exercendo-se ligeira tração, sem desconforto para a criança. Deve-se assim, evitar as tais “massagens” ou ” exercícios” preconizados amplamente pelos pediatras. Também não se deve retirar o prepúcio em tenra idade apenas com o objetivo de “higiene” naquele local naturalmente selado pela natureza. No caso do menino ter infecções repetidas (balanopostites) com grande acúmulo de esmegma (secreção esbranquiçada e malcheirosa própria desta região quando não higienizada), muitas vezes um descolamento da pele sob anestesia local tópica é suficiente.

A fimose do recém-nascido (ou congênita) é fisiológica, pois todo menino nasce com um certo grau de fimose, cujos tecidos devem separar-se durante seu crescimento. O uso de manobras delicadas de exposição da glande, aliado a medicações tópicas e higiene adequada, podem descolar a pele mais rapidamente. Não raramente desfazemos o anel com anestésico tópico e uma pinça delicada. Observar que o uso de ” exercícios ” incorretos ou de forma intempestiva, podem formar um anel fibrótico, irreversível, só tratável pela cirurgia. Fimose com anel fibrótico ou fimose inflamatória crônica, advinda de balanopostites de repetição ou trauma repetido, pelos ” exercícios de retração do prepúcio”. A finalidade do prepúcio parece ser unicamente de manter a glande, órgão erógeno masculino, protegida de pequenos traumas e com sua sensibilidade preservada.

As contra-indicações gerais ou as não recomendadas são: nos prematuros, e nas anomalias congênitas penianas, como hipospádias, epispádias, chordée sem hipospádia, pênis coberto e no embutido. Sem dúvida, a intervenção cirúrgica não é necessária para todas as crianças com aderências bálano-prepuciais ou com prepúcio não retrátil. Existem apenas algumas indicações médicas para a circuncisão:

• Fimose verdadeira – é aquela que se apresenta como uma cicatriz esbranquiçada e é rara antes dos cinco anos de idade;
• Bálano-postites recorrentes – episódios recorrentes de eritema e inflamação prepucial, às vezes, com corrimento purulento, que não respondem ao tratamento com compressas mornas, e antibioticoterapia local ou sistêmica. Indicada após os dois anos de idade ou em crianças com controle esfincteriano diurno;
• Infecções recorrentes do trato urinário – a menor incidência de infecção do trato urinário (ITU) em lactentes masculinos circuncidados sugere que é possível uma infecção ascendente a partir do prepúcio. A postectomia pode ser oportuna nos casos de ITU recorrente e em anormalidade do trato urinário, anatômico, ou naqueles com disfunção vésico-esfincteriana, que fazem cateterismo uretral intermitente limpo. Um estudo multicêntrico, examinando pacientes com refluxo vésico-ureteral e história prénatal de hidronefrose, refere uma diferença estatística importante em 63% dos meninos não circuncidados com refluxo e ITU, comparados com 19% dos circuncidados, ambos os grupos em quimioprofilaxia. Estes achados sugerem que a remoção do prepúcio pode proteger contra as ITU nos meninos com refluxo e, possivelmente, também em alguns casos de anomalias obstrutivas;
• O adolescente que ainda não conseguir expor completamente sua glande pode ter uma masturbação dolorosa e dificuldades da penetração no início da atividade sexual.

Pós-operatório de postectomia em menino de 9 anos (50 dias após cirurgia):

Toda fimose deve ser acompanhada pelo urologista, que deve avaliar o tratamento adequado instituído, conservador (clínico) ou cirúrgico, até em torno dos 4 anos de idade, quando então o menino começa a manipular o pênis.

A postectomia altera o prazer no sexo?

Um estudo publicado no Journal of Sexual Medicine, em 2015, mostrou, com base nos achados histológicos e nos correlatos da função sexual, que a perda do prepúcio pela circuncisão parece não ter nenhum efeito adverso no prazer sexual.

Sexual Medicine, Volume 3, Issue 2, June 2015, Pages 76–85, https://doi.org/10.1002/sm2.67

PARAFIMOSE

Definição: é a impossibilidade de retrair o prepúcio para recobrir a glande.

Pode ser uma consequência da fimose, quando, devido ao estreitamento do prepúcio e depois de uma ereção, a glande fica “estrangulada” pelo anel fibroso da fimose.O paciente com este quadro usualmente já apresentava fimose ou estreitamento do prepúcio distal do pênis.É uma emergência urológica, já que este estreitamento poderá causar estrangulamento e isquemia na porção distal (terminal) do pênis.

O paciente usualmente apresenta dor peniana associada a edema (inchaço) da glande e do prepúcio circunjacente.

O paciente com este quadro deverá, sempre, procurar uma emergência médica para ser atendido por médico urologista, já que sse trata de um quadro isquêmico agudo com possibilidade de necrose de tecidos distais à área obstruída.

Fonte Bibliográfica:

Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Wein: Campbell-Walsh Tratado de Urologia, 9th ed. Copyright © 2007

Fotografias:

Arquivo pessoal – Dr. Alessandro Rossol

Wein: Campbell-Walsh Tratado de Urologia, 9th ed. Copyright © 2007